Eerdere pacemakerimplantatie geassocieerd met verhoogde CV sterfte en HF ziekenhuisopname in HFpEF
Prior Pacemaker Implantation and Clinical Outcomes in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction
Literatuur - Shen L, Jhund PS, Docherty KF, et al. - JACC Heart Fail 2019, doi.org/10.1016/j.jchf.2018.12.006Conventionele rechterventrikel (RV) pacing veroorzaakt dyssynchrone contractie van het linkerventrikel (LV) in HF patiënten met een verminderde ejectiefractie (HFrEF), wat kan resulteren in verslechtering van LV systolische functie en HF [1]. De BLOCK-HF (Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block) trial toonde aan dat cardiale resynchronisatietherapie (CRT) superieur was aan RV pacing voor klinische uitkomsten, waaronder totale sterfte, en de behoefte aan urgente HF zorg, in HFrEF patiënten met atrioventriculair blok en een indicatie voor pacing [2]. Daarom bevelen huidige richtlijnen CRT aan voor HFrEF patiënten die een pacemaker nodig hebben voor een atrioventriculair blok of voor diegenen die al een conventionele pacemaker hebben en een hoge frequentie van RV pacing [3,4].
Enkele studies hebben laten zien dat QRS verlenging en bundeltakblok in HF met behouden EF (HFpEF) patiënten is geassocieerd met slechtere klinische uitkomsten in vergelijking met diegenen zonder QRS verlenging en bundertakblok [5], maar het effect van RV pacing op LV dyssynchronie in HFpEF patiënten in niet bekend. Het is interessant dat enkele studies hebben gesuggereeerd dat conventionele RV pacing HF kan induceren in patiënten zonder HF [6].
Samengevat wordt er gesuggereerd dat RV pacing-geinduceerde LV dyssynchronie resulteert in slechte uitkomsten in HFpEF patiënten, vergelijkbaar als in diegenen met HFrEF. Daarom onderzocht deze studie de associatie tussen baseline pacemakerimplantatie en klinische uitkomsten in HFpEF patiënten in 3 grote gerandomiseerde trials, de I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction), de CHARM-Preserved (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), de TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist trial) [7-9].
De CHARM-Preserved trial includeerde 3023 HF patiënten met NYHA functionele klassen II tot IV met een ejectiefractie (LVEF) >40%. De I-PRESERVE studie includeerde 4128 patiënten ≥60 jaar met NYHA functionale klassen II tot IV en met een LVEF ≥45%. De TOPCAT studie includeerde 3445 patiënten ≥50 years met NYHA functionele klassen II tot IV met een LVEF ≥45%. Voor deze analyse werden patiënten met een LVEF <45% in de CHARM-Preserved studie uitgesloten voor een vergelijkbare drempel voor alle trials, wat resulteerde in een totaal van 8466 patiënten, waarvan 682 (8%) met een pacemaker bij baseline.
Primaraire uitkomst was een samenstelling van CV sterfte of HF ziekenhuisopname en andere uitkomsten waren individuele componenten van de samenstelling, plotseling sterfte en pompfalen sterfte, en totale sterfte.
Belangrijkste resultaten
- In een niet-gecorrigeerde analyse was implantatie van pacemaker geassoscieerd met hoger risico op de samengestelde uitkomsten in vergelijking met diegenen zonder pacemaker, wat significant bleef na correctie voor voorspellende factoren (adjHR: 1.17, 95%CI:1.02-1.33, P=0.026).
- HF ziekenhuisopname was hoger in diegenen met een pacemaker vs. diegenen zonder, ook na correctie (adjHR: 1.37, 95%CI:1.17-1.60, P<0.001). CV sterfte en totale sterfte waren hoger in diegenen met pacemaker in vergelijking met diegenen zonder, maar dit was niet langer significant na correctie.
- Er waren geen verschillen in plotseling sterfte naar pacemaker status. Pompfalen sterfte kwam vaker voor in patiënten met een pacemaker dan in degenen zonder, maar het verschil was niet significant meer na correctie voor voorspellende variabelen.
- Er was geen interactie tussen LVEF en pacemakerimplantatie voor klinische uitkomsten.
Conclusie
Een analyse van gepoolde data van 3 grote HFpEF trials (CHARM-Preserved, I-PRESERVE, en TOPCAT) liet zien dat eerder pacemakerimplantatie resulteerde in een verhoogde risico van CV sterfte en ziekenhuisopname voor HF in vergelijking met diegenen zonder. Deze data suggereren dat in patiënten zonder eerdere pacemakerimplantatie, RV pacing kan resulteren in LV dyssynchronie wat kan leiden tot slechte klinische uitkomsten.
Redactioneel commentaar
In hun redactionele commentaar schrijven Kaye en Patel [10] dat de studie van Shen et al. ‘aanleiding geeft om je af te vragen of de aanwezigheid van een pacemaker simpelweg een maat is voor ziekteoorzaak of ernstigheid van de ziekte of dat de toepassing van pacing de progressie van HFpEF stimuleert en daarom alternatieve mogelijkheden voor pacing overwogen zouden moeten worden.’ Eerst beschrijven ze enkele mechanismen die atriale mechanische en elektrische dysfunctie in HFpEF kunnen verklaren, waaronder fibrose en cardiale amyloïdose (aanwezig in ~10% van HFpEF patiënten) en de consequentie van atriale elektrische pathologie, dat is, restrictie in functionele capaciteit. Daarna bespreken Kaye en Patel de mogelijkheid dat RV pacing slechte uitkomsten in HFpEF induceert en ze geven verschillende verklaringen. Eerst, RV pacing was geassocieerd met slechtere uitkomsten in vergelijking met biventriculaire pacing in patiënten met verminderde LVEF en normale LVEF. Ten tweede, RV pacing verhoogt het risico op het ontwikkelen van AF. Ten derde, LV dyssynchronie kan mitrale regurgitatie induceren, wat kan leiden tot verhoogde linker atriale druk. Ten slotte, RV pacing in patienten met bestaande intraventriculaire geleidingsvertraging kan samentrekkingsdysfunctie verslechteren.
Op het eind stellen Kaye en Patel 2 vragen die aandacht behoeven in toekomstige trials. Ten eerste, welke vorm van pacing zou moeten worden gebruikt in patiënten met conventionele indicatie? Alternatieve opties zouden atriale, biatriale, His-bundel of biventriculaire pacing kunnen omvatten. Ten tweede, kan pacing een rol spelen in de behandeling van HFpEF? Ze eindigen door te stellen dat ‘er op dit moment weinig effectieve hulpmiddelen in het therapeutisch arsenaal beschikbaar zijn om patiënten met HFpEF te behandelen. Hoewel HFpEF over het algemeen wordt gezien al een mechanische myocardiale aandoening, zou het veelvoorkomend, gelijktijdig optreden van aritmieën en geleidingsvertragingen in patiënten met HFpEF moeten leiden tot verdere evaluatie van fenotype-specifieke elektrofysiologische toevoegingen.’
Deel deze pagina met collega's en vrienden: