Individuele absolute risicoreducties en -toenames met DOAC behandeling schatten in AF patiënten
Individual Treatment Effect Estimation of 2 Doses of Dabigatran on Stroke and Major Bleeding in Atrial Fibrillation: Results from the RE-LY Trial
Literatuur - Stam-Slob MC, Connolly SJ, van der Graaf Y et al. - Circulation 2019 May 3. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035266Introductie en methoden
De effectiviteit van directe orale anticoagulantia (DOAC’s) in vergelijking met vitamine K antagonisten (VKA’s) in de reductie van ischemische stroke en systemische embolie (SE) bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (AF) is goed vastgesteld [1-4]. Met betrekking tot veiligheid lijken ze evenveel of minder majeure bloedingen te induceren dan VKA’s, afhankelijk van DOAC-type en -dosering. Internationale richtlijnen bevelen daarom DOAC’s aan voor patiënten met non-valvulair.e AF.
De RE-LY trialresultaten toonden aan dat hoge-dosering dabigatran (tweemaal daags 150 mg) effectiever was in de preventie van ischemische stroke/SE dan lage-dosering dabigatran (tweemaal daags 110 mg), ten koste van een hoger risico op gastro-intestinale bloedingen [1]. Vergelijkbare observaties werden gedaan in algemene praktijksetting [5].
De trialresultaten geven één schatting van het behandeleffect voor alle patiënten, hoewel absolute behandeleffecten voor een individu waarschijnlijk verschillen tussen individuen. Uitgaan van een enkel kenmerk is suboptimaal, omdat meerdere patiëntkarakteristieken het risico op ischemische stroke/SE en het risico op bloedingen anders beïnvloeden [6,7]. Door het schatten van individuele behandeleffecten kunnen patiënten worden geïdentificeerd die een gunstige balans tussen absoluut voordeel en schade van behandeling met dabigatran hebben, in vergelijking met geen behandeling. Bovendien kan de optimale dosering worden geselecteerd voor elke individuele patiënt.
Deze studie trachtte een model te ontwikkelen en te valideren om het absolute behandeleffect van dabigatran op ischemische stroke/SE en majeure bloeding bij individuele patiënten met AF te schatten. Toegang tot geanonimiseerde individuele patiëntendata van RE-LY werd verkregen via clinicalstudydatarequest.com. AF patiënten in de RE-LY trial (n=18133) waren gemiddeld an 71 jaar (SD: 8) oud en de meesten hadden een indicatie voor orale antistollingstherapie met een CHA2DS2-VASc score ≥2. Patiënten werden gevolgd voor een mediane duur van 2.0 (IQR: 1.6-2.4) jaar. Voor deze studie werd de RE-LY populatie willekeurig verdeeld in een derivatie- (n=11.955) en validatiecohort (n=6.158). 751 Majeure bloedingen werden geregistreerd in het derivatiecohort en 431 in het validatiecohort.
Belangrijkste resultaten
- Het relatieve behandeleffect van dabigatran 110 mg op stroke/SE was 1.06 (95%CI: 0.86-1.32), in vergelijking met warfarine, en 0.80 (95%CI: 0.70-0.93) voor majeure bloedingen (waaronder hemorragische stroke).
- Voor dabigatran 150 mg was het relatieve behandeleffect 0.76 (95%CI: 0.60-0.96) voor ischemische stroke/SE en 0.94 (95%CI: 0.82-1.08) voor majeure bloedingen.
- Het derivatiemodel liet zien dat eerdere stroke en perifeer vaatlijden voorspellers zijn geassocieerd met een grotere toename in het risico op ischemische stroke/SE . Leeftijd was geassocieerd met toenames in het risico op zowel stroke als majeure bloedingen. Dalende eGFR, laag baseline hemoglobine, huidige/voormalige roker en diabetes type 2 verhoogden het risico op majeure bloedingen sterk.
- De modellen kalibreerden goed. Voor voorspelling van stroke werd een c-statistiek van 0.67 (95%CI: 0.65-0.70) gevonden in de derivatie-set en 0.65 (95%CI: 0.62-0.70) in de validatie-set. Voor majeure bloedingen was dit 0.69 (95%CI: 0.67-0.71) in de derivatie-set en 0.69 (95%CI: 0.66-0.71) in de validatie-set.
- Schattingen van individuele behandeleffecten voor twee jaar lieten zien dat de 5-jaars absolute risicoreductie (ARR) in ischemische stroke/SE met tweemaal daags dabigatran 150 mg<10% was in 20% van de patiënten, 10-15% in 32%, 15-20% in 22%, 20-25% in 12% en >25% in 7% van de patiënten. De 5-jaars absolute risicotoename (ARI) in majeure bloedingen was voor deze dosering <5% in 53% van de patiënten, 5-10% in 38%, 10-15% in 8% en 15-20% in 1% van de patiënten.
- Wanneer behandeleffecten van hoge-dosering en lage-dosering dabigatran werden vergeleken was de 5-jaars ARR in ischemische stroke/SE met 150 mg <1% voor 16% van de patiënten, 1-2% voor 51%, 2-3% voor 21% en >3% voor 12% van de patiënten.
- De studie beschouwde ook de balans tussen individueel absoluut voordeel en schade met dabigatran 150 mg vs. 110 mg en identificeerde patiëntkenmerken die geassocieerd waren met meer voordeel (ARR) dan schade (ARI). Voor 60% van de patiënten jonger dan 75 jaar was de ARR voor hoge-dosering vs. lage-dosering hoger dan de ARI. Voor patiënten ouder dan 75 jaar was de ARR hoger dan de ARI in 24% van de patiënten.
Conclusie
Deze studie toont aan dat gemakkelijk beschikbare patiëntkenmerken gebruikt kunnen worden om het absolute behandelvoordeel en de -schade met dabigatrantherapie te bepalen in individuele patiënten met AF. In een populatie met AF patiënten met additionele risicofactoren voor ischemische stroke/SE werd de indicatie voor anticoagulantia bevestigd bij de meeste patiënten. Individuele variatie werd gezien in de 5-jaars ARR voor ischemische stroke/SE en de ARI voor majeure bloeding met de twee behandeldoseringen.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: