Gepresenteerd op ESC Heart Failure 2019 in Athene, Griekenland, door Patrick Rossignol Vandoeuvre Les Nancy, Frankrijk

Introductie en methoden

De PATHWAY-2 trial toonde aan dat spironolacton het meest effectieve toegevoegde medicijn was in patiënten met resistente hypertensie. Patiënten met eGFR<45 mL/min/1.73m² werden echter uitgesloten in de PATHWAY-2 studie, zoals ook in andere studies. Omdat er geen data zijn over gebruik van spironolacton in patiënten met resistente hypertensie en eGFR <45 mL/min/1.73m² suggereren de 2018 ESC/ESH richtlijnen voor de behandeling van arteriële hypertensie om spironolacton niet te gebruiken in deze patiënten.

De AMBER trial onderzocht daarom of patiromeer, door het voorkomen van hyperkaliëmie, zou kunnen resulteren in aanhoudend gebruik van spironolacton in patiënten met gevorderd CKD en resistente hypertensie.

De AMBER trial includeerde CKD patiënten (eGFR 25-45 mL/min/1.73m²) met resistente hypertensie (systolische AOBP 135-160 mmHg) en kaliumwaarden tussen 4.3-5.1 mmol/L, die werden gerandomiseerd naar spironolacton plus patiromeer (n=147) of spironolacton plus placebo (n=148) voor 12 weken na een screening/run-in periode van 4 weken. Veiligheid werd onderzocht gedurende nog eens 2 weken. Primair eindpunt was percentage patiënten die spironolacton bleven gebruiken na 12 weken. Analyse van subgroepen van patiënten met en zonder hartfalen (HF) was vooraf bepaald. Er waren 65 HF patiënten in de placebogroep en 63 HF patiënten in de patiromeergroep.

Belangrijkste resultaten

• Na 12 weken bleef een hoger aantal patiënten spironolacton gebruiken in de patiromeergroep in vergelijking met de placebogroep (86% vs. 66%, verschil van 20%, 95%CI: 10-29%, P<0.0001).
• Percentage patiënten dat kaliumwaarden ≥5.5 mmol/L bereikte was lager in de patiromeergroep in vergelijking met de placebogroep (in de tijd, log-rank P<0.0001).
• Systolische AOBP verminderde in de tijd op een vergelijkbare manier in beide groepen.
• Er was geen verschil in percentage patiënten dat op spironolacton bleef met patiromeer vs. placebo na 12 weken tussen diegenen met HF en zonder HF.
• Er waren geen verschillen in nadelige events tussen de groepen.

Conclusies

In patiënten met gevorderd CKD en resistente hypertensie resulteerde gebruik van patiromeer in een hoger percentage patiënten dat op spironolacton bleef na 12 weken in vergelijking met placebo. Ook was het percentage patiënten dat hyperkaliëmie ontwikkelde verlaagd in de patiromergroep vs. placebogroep. Er waren geen verschillen in bevindingen voor patiënten met HF vs. diegenen zonder HF. Toevoeging van patiromeer aan spironolacton bleek veilig te zijn, ook in de subgroep van HF patiënten.

Discussie

De discussant Javed Butler (Atlanta, FL, USA) zei dat deze studie waardevol is voor HF patiënten omdat de meeste HF patiënten CKD of verminderde eGFR hebben. Hij was onder de indruk van de potentie van deze aanpak, omdat het in slechts 12 weken resultaat gaf. Hij bracht wel enkele zorgen naar voren over de karakterisering van HF. 44% van de studiepopulatie had HF, maar voor sommige patiënten ontbraken data over EF en zouden misschien niet moeten worden geclassificeerd als HF. De patiënten in deze studie hadden een laag eGFR en hypertensie, daarentegen had 90% NYHA klasse I of II, wat de vraagt opwerpt of ze werkelijk HF hadden.

Hij concludeerde dat het erg belangrijk is om deze patiënten te targeten, maar men moet in gedachten houden dat karakterisering van HF belangrijk is als je van plan bent een studie als deze te ondernemen.

Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC Heart Failure congres 2019 verstrekte informatie.

Bekijk hier de video over de AMBER trial