Factor Xa remmer verlaagt beroerterisico in patiënten met HFrEF, sinusritme en CAD

Gepresenteerd op ESC Heart Failure 2019 in Athene, Griekenland, door Muthiah Vaduganathan Boston, MA, VS

Introductie en methoden

De COMMANDER-HF trial toonde aan rivaroxaban geen voordeel gaf in vergelijking met placebo voor de primaire uitkomst van totale sterfte, MI of beroerte in patiënten met HF, sinusritme en coronair vaatlijden (CAD). Beroerte was een onderdeel van het primaire eindpunt en was niet bestudeerd als een individuele uitkomst.

De COMMANDER-HF (september 2013-oktober 2017) includeerde patiënten met een voorval van verslechterend HFrEF, binnen 21 dagen na het index event, met verhoogde BNP of NT-proBNP waarden, CAD en sinusritme. Bij ontslag werden patiënten gerandomiseerd om rivaroxaban 2.5 mg bid (n=2507) of placebo (n=2515) te ontvangen en werden gevolgd voor een mediaan van 21 maanden.

Het doel van deze analyse was om de incidentie, timing, type, ernst en voorspellers van een beroerte of TIA te onderzoeken in patiënten na een recent voorval van verslechterend chronisch HFrEF, coronair vaatlijden en sinusritme. Ook werd netto klinisch voordeel van behandeling met lage dosis rivaroxaban vs. placebo bepaald in deze patiënten.

Belangrijkste resultaten

• Er waren 150 eerste neurologische events (127 beroerte en 23 TIA). Met gebruik van de Modified Rankin Scale, had 51% niet-invaliderende beroerte, 17% had invaliderende beroerte en 31% had fatale beroerte.
• Onder de overlevers, werd 21% van de patiënten opgenomen voor HF, 7% had beroerte/TIA en 26% overleed.
• In de placebo arm, piekte timing van stroke/TIA na een voorval van verslechterend HF op 2-3 maanden na het voorval, maar cumulatief risico steeg geleidelijk in de tijd.
• Belangrijkste voorspellers van beroerte waren regio en geschiedenis van beroerte.
• Rivaroxaban verminderde het risico op tijd tot eerste gebeurtenis van beroerte of TIA in vergelijking met placebo (adjHR 0.69, 95%CI: 0.50-0.95).
• Risico van ischemische beroerte was verminderd met rivaroxaban vs. placebo (HR 0.64, 95%CI: 0.43-0.95, P=0.028), maar risico voor TIA of hemorragische beroerte was niet significant verschillend tussen groepen.
• In het algemene cohort was NNT 164 per jaar om totale beroerte of TIA te voorkomen, wat verminderd was tot 96 per jaar wanneer er werd gestratificeerd voor CHA₂DS₂VASc >4.
• Veiligheidseindpunten van fatale bloeding of bloeding in een kritieke ruimte was niet verschillend tussen groepen, ook niet na stratificatie voor CHA₂DS₂VASc.

Conclusies

In een subanalyse van de COMMANDER-HF trial hadden patiënten met HFrEF, CAD en sinusritme een beroerte/TIA risico dat in de buurt kwam van het risico dat gezien wordt in patiënten met chronisch HF en AF. Risico op beroerte/TIA piekte op 2-3 maanden, maar hield aan. Bijna de helft van alle beroertes waren invaliderende of fatale beroertes. Rivaroxabanbehandeling resulteerde in verlaagd risico op eerste beroerte met 31% zonder een toename in grote bloedingen. In diegenen met CHA₂DS₂VASc >4 leek het dat rivaroxaban een grote voordeel gaf in vergelijking met de algemene populatie.

Discussie

De discussant John McMurray vond dat dit een interessante analyse was en ook heel belangrijk, omdat het afschuwelijk is voor patiënten om HF te hebben en dan een beroerte te ervaren, vooral als het een invaliderende is. Hij bracht het punt naar voren dat we de pathofysiologie van HF en sinusritme resulterend in een verhoogde beroerterisico niet begrijpen. Komt dat door slechte systolische functie? Studies hebben geen associatie tussen EF en beroerte aangetoond en beroerterisico’s lijken vergelijkbaar te zijn in HFpEF en HFrEF. Komt het wellicht door AF? McMurray merkte op dat het eventaantal van stroke en TIA in deze studie behoorlijk hoog was. Hij vroeg zich af hoe dat kwam. Was dit een hoog-risico populatie? Of kwam het omdat events niet beoordeeld waren? Bovendien merkte hij op dat de risico-voordeelbalans gunstiger was dan in andere studies met antistolling. Misschien was een conservatief criterium voor bloeding gebruikt in deze studie.

Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC Heart Failure congres 2019 verstrekte informatie.