Remnants zijn onderbelicht gebleven de afgelopen decennia – ten onrechte

A risky lipoprotein – remnants

Een presentatie door Børge Nordestgaard tijdens EAS Congress 2019, in Maastricht.

Volgens professor Nordestgaard is de klinische focus sinds de jaren ’90 van de vorige eeuw afgedwaald van remnant cholesterol en triglyeriden, en hij noemt dit onterecht. Hij vermoed dat dit gebeurede omdat werd aangetoond dat HDL een betere voorspeller van risico was dan TG. Nu gaat de aandacht weer weg van HDL, als gevolg van inzichten uit genetische studies en ‘falende’ HDL-verlagende studies.

Nordestgaard stelde dat remnants tot dusver grotendeels genegeerd zijn. Hij denkt dat dit een fout is, omdat duidelijke verbanden zijn beschreven tussen hoge remnant-niveaus en het risico op hartaanval, ischemische stroke en sterfte. Wanneer we daarentegen de LDL-literatuur kritisch beschouwen, zegt hij dat het alleen erg goed is aangetoond dat verhoogd LDL hartaanvallen veroorzaken, maar niet bijvoorbeeld ischemische stroke.

Gebruikmakend van de Copenhagen Heart Study (CHS), wanneer het hoogste kwartiel van remnant cholesterolniveaus werd vergeleken met het hoogste kwartiel van LDL-c, lieten ze een vergelijkbaar verhoogd risico op myocardinfarct zien. Het risico op sterfte door alle oorzaken daarentegen, was alleen sterk verhoogd in het topkwartiel van remnant cholesterol. LDL-c was echter geen goede voorspeller van sterfte door alle oorzaken.

In data van de Copenhagen General Population Study (CGPS), toonden ze aan dat de hoeveelheid vet die iemand in zijn lichaam heeft, grotendeels het remnant niveau bepaalt: remnant cholesterolniveaus laten een duidelijk positief verband zien met decielen van BMI. Een zeer recent gepubliceerde studie (Balling et al., Atherosclerosis, 2019) liet zien dat een derde van niet-nuchter plasmacholesterol in de remnant lipoproteïnen zit. Dit is problematisch, omdat remnants in tegenstelling tot LDL-c niet gemodificeerd hoeven te worden voordat ze hun negatieve effecten sorteren. Ze leiden bijvoorbeeld direct tot inflammatie: als plasma TG stijgt, neemt CRP ook toe. LDL laat dit verband niet zien (TG, LDL en CRP niveaus werden getest in dezelfde deelnemers van CHS en CGPS).

Ten aanzien van TG-verlagende therapie, noemde Nordestgaard enkele interessante nieuwe en nog lopende studies. Hij zei dat “zelfs hij verbaasd was dat de resultaten zo duidelijk waren”, over de MACE risicoreductie behaald in de REDUCE-IT trial, waarin patiënten met hoge TG-niveaus werden gerandomiseerd naar n-3 vetzuren (icosapent ethyl [EPA]) of placebo. 25% Eventreductie werd gezien, evenals 20% lager TG en 40% lagere CRP niveaus. De resultaten van de STRENGTH trial worden nog verwacht, die een mix van omega-3 vetzuren bestudeert (eicosapentaenoic acid, of EPA, en docosahexaenoic acid, of DHA), evenals van de PROMINENT studoe, die de selectieve peroxisome proliferator alpha modulator (SSPARM-alpha) pemafibraat evalueert.

Nordestgaard besloot met het delen van het advies dat hij aan patiënten met hoge remnant en TG-niveaus geeft: eet minder, sport meer, behandel diabetes, verminder alcoholinname, neem hoge intensiteit statines, neem icosapent ethyl, en sommigen kunnen baat hebben bij fibraten. De bewijsvoering voor vrij verkrijgbare visolieën is minder overtuigend, waarschijnlijk omdat de dosering te laat is. Hij benadrukte dat het verlagen van TG met omega-3 vetzuren goed werkt, in mensen met hoge TG niveaus. Dit is vergelijkbaar met dat LDL-c verlaging effectief is bij verhoogd LDL.

Nog niet gepubliceerde data van Langsted et al. suggereren nu ook dat in individuen van het CGPS cohort die al een ischemische stroke of myocardinfarct hebben doorgemaakt, de MACE-incidentie hoger is bij hogere remnantcholesterolniveaus.

Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het EAS congres 2019 verstrekte informatie.

Luister naar prof. Nordestgaard in een video over dit onderwerp