Bijna 1 op de 10 jonge volwassenen met MI heeft klinisch gedefinieerd FH
9% van de volwassenen die voor hun 50e een MI doormaken, heeft waarschijnlijk of definitief FH. Statinetherapie is vaak suboptimaal, evenals LDL-c niveaus na 1 jaar post-MI.
Familial Hypercholesterolemia Among Young Adults With Myocardial InfarctionLiteratuur - Singh A, Gupta A, Collins BL et al., - J Am Coll Cardiol. 2019. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.059
Introductie en methoden
Naar schatting blijft familiaire hypercholesterolemia (FH) ongediagnosticeerd in >90% van de patiënten [1]. Hoewel gedacht wordt dat de prevalentie van FH in de algemene VS bevolking varieert van 1 in 212 tot 1 in 250 [2,3], is het onduidelijk hoe groot deze is in individuen die op jonge leeftijd een CV event doormaken. Statinegebruik is laag in jonge volwassenen met verhoogd LDL-c (≥190 mg/dL), ondanks hun hoge CV risico [4]. Ook jonge patiënten met FH zijn onderbehandeld [2]. Dit is niet in lijn met de nieuwe 2018 richtlijn over het management van bloedcholesterol, die ernstige hypercholesterolemie als zeer hoog-risicoconditie beschouwt en maximaal verdragen statinebehandeling aanbeveelt voor iedereen met LDL-c ≥190 mg/dL [5].
YOUNG-MI [6] is een retrospectieve cohortstudie van Bigham and Women’s Hospital en Massachusetts General Hospital, die patiënten includeerde die zijn opgenomen met een myocardinfarct (MI) op of voor hun 50e, tussen 2000 en 2016. Voor deze analyse werd alleen MI type I meegenomen. Individuen bekend met coronaire arterieziekte (CAD, eerder MI of revascularisatie) of missende LDL-c waarden werden geëxcludeerd. Patiënten met FH werden geïdentificeerd op basis van de Dutch Lipid Clinic (DLC) Network criteria [1]. Voor deze analyse werden patiënten geklassificeerd als waarschijnlijk of definitief FH samen genomen als ‘klinisch gedefinieerd FH’.
In het YOUNG-MI register werd de proportie patiënten geëvalueerd die voldeed aan standaard klinische criteria voor FH, in een cohort van patiënten met MI op jonge leeftijd. De frequentie en intensiteit van lipideverlagende therapie werd ook bepaald, evenals het bereikte LDL-c niveau na 1 jaar. Tevens werden lange-termijn, algemene en CV sterfte vergeleken tussen patiënten met en zonder FH.
Belangrijkste resultaten
- Onder 1996 volwassenen in het cohort, op basis van DLC criteria, werden 53.5% gecategoriseerd als onwaarschijnlijk FH, 37.5% als mogelijk FH, 6.4% als waarschijnlijk FH en 2.6% als definitief FH. 180 Patiënten werden beschoud als klinisch gedefinieerd FH (128 waarschijnlijk + 52 definitief).
- 85.4% van de patiënten kreeg geen lipideverlagende therape voor hun MI, en 42.8% van de FH patiënten evenmin.
- Van de 1966 patienten die overleefden tot ontslag, kregen 1768 (89.9%) een statine voorgeschreven, van wie 55.3% een hoge-intensiteit statine kreeg. Patiënten met FH more kregen vaker een hoge-intensiteit statine voorgeschreven (63.3% vs. 48.4%, P<0.001), evenals ezetimibe (5% vs. 1%, P<0.001) bij ontslag, dan diegenen zonder FH.
- Bereikte LDL 1 jaar na ontslag was beschikbaar in 650 patiënten. Patiënten met FH haden hogere mediane LDL-c (96 mg/dL vs. 80 mg/dL, P<0.001), ondanks hogere absolute (-77 mg/dL vs. -39 mg/dL) en procentuele (-44.4% vs. -34.5%, P=0.006) verandering in LDL-c ten opzichte van niet-FH patiënten.
- Tijdens een mediane follow-up van 11.2 jaar (IQR: 7.3-14.2), waren er 228 sterftes, waarvan 104 met CV oorzaak. Sterfte door alle oorzaken verschilde niet significant tussen diegenen met en zonder FH (log-rank P=0.85), en CV sterfte evenmin (log-rank P =0.65).
Conclusie
Deze analyse van het YOUNG-MI cohort laat zien dat 9% van de jonge volwassenen die een MI doormaken, klinisch gedefinieerd FH had. Meer dan 40% van de FH patiënten kreeg geen statines voor hun MI. Na ontslag had 10% geen statine voorgeschreven gekregen, en slechts twee-derde kreeg een hoge-intensiteit statine. De meerderheid van de FH patiënten had verhoogd LDL-c na 1 jaar. Sterfte verschilde niet tussen FH en non-FH patiënten tijdens langetermijnfollow-up.
Redactioneel commentaar
Hoewel resultaten uit zowel post hoc analyses van trial data als observationele studies consistent een voordeel aantonen van statinetherapie in patiënten met FH, bestaat er een groot verschil tussen klinische wetenschap en klinische praktijk, merken Hovingh en collega’s op [7]. FH is ondergediagnosticeerd en onbehandeld in de meeste landen, wat waarschijnlijk leidt tot morbiditeit en mortaliteit in FH patiënten die te voorkomen was geweest.
De study van Singh et al. draagt informatie bij aan het concept van ‘vroege detectie en vroege behandeling’, dat relevant is bij FH. Maar, Hovingh en collega’s zijn van mening dat de data nadere aandacht vereisen. Autosomaal dominante FH heeft een gedefinieerde genetische basis en is, in aanvulling op hoge LDL-c niveaus, geassocieerd met fysieke uitingen en opvallende zaken in de familiegeschiedenis. “Hoewel sommigen hebben gepoogd de definitie te versimpelen naar een op basis van LDL-c niveaus alleen, is dit mogelijk misleidend aangezien hypercholesterolemie op zich vaak een polygenetische basis heeft of zelfs verhoogde Lp(a) reflecteert.” De gekozen definitie heeft invloed op de conclusie die kan worden getrokken.
De DLCN gebruikt punten om de waarschijnlijkheid van FH te bepalen, waarbij 6-7 punten gezien wordt als waarschijnlijk en ≥8 punten als definitief FH. In deze studie had iedereen bij aanvang al 2 punten als gevolg van prematuur MI. Dit kan geleid hebben tot overschatting van het aantal FH gevallen in dit cohort. Bovendien werden gevallen niet gevalideerd met de gouden standaard van genetisch testen voor FH. Dus, de werkelijke prevalentie is mogelijk kleiner dan 1 op de 10. “Inderdaad suggereren niet-vertekende schattingen dat insulineresistentie, diabetes en roken bijdragen op populatieniveau in grotere mate bijdragen aan het risico op MI op jonge leeftijd.” Inderdaad toonde het ‘FH cohort’ hoge prevalenties van deze risicocondities. Dit wordt doorgaans niet gezien in ongeselecteerde longitudinale studies naar FH.
De auteurs concluderen dat de huidige studie aantoont dat hypercholesterolemie veel voorkomt in overlevers van premature MI. “In diegenen met waarschijnlijk of definitief FH, moet genetisch testen worden aangeboden om te bepalen of autosomaal dominant FH aanwezig is, aangezien dit de deur opent naar cascadescreening en behandeling van FH.”
Referenties
1. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2013;34:3478–90a.
2. Bucholz EM, Rodday AM, Kolor K et al. Prevalence and predictors of cholesterol screening, awareness, and statin treatment among US adults with familial hypercholesterolemia or other forms of severe dyslipidemia (1999–2014). Circulation 2018;137: 2218–30.
3. de Ferranti SD, Rodday AM, Mendelson MM, et al. Prevalence of familial hypercholesterolemia in the 1999 to 2012 United States National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). Circulation 2016; 133:1067–72.
4. Al-Kindi SG, DeCicco A, Longenecker CT, et al. Rate of statin prescription in younger patients with severe dyslipidemia. JAMA Cardiol 2017;2:451–2.
5. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the managementof blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018 Nov 8 [E-pub ahead of print].
6. Singh A, Collins B, Qamar A, et al. Study of young patients with myocardial infarction: design and rationale of the YOUNG-MI Registry. Clin Cardiol 2017;40:955–61.
7. Hovingh GK, Reeskamp LF, Ray KK. 2019. Hypercholesterolemia Among Premature Infarcts. Time to Start the Clock of Familial Hypercholesterolemia Assessment. J Am Coll Cardiol: 73(19). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.02.058