Geen reductie van recidiverende stroke met DOAC na embolische stroke met onbekende oorzaak

Introductie en methoden

Ischemische infarcten worden gecategoriseerd op basis van hun oorzaak: extracraniële of intracraniële atherosclerose van een grote arterie, embolie van een cardiale oorzaak, occlusie van een kleine arterie, en andere oorzaken [1]. 20-30% Van ischemische strokes wordt geclassificeerd als cryptogeen [2,3] en binnen deze categorie worden sommige gedefinieerd als embolische stroke met onbekende oorzaak. Voor patiënten die een cryptogene stroke hebben gehad bevelen richtlijnen gebruik van antiplaatjesmiddelen aan, zoals aspirine, een combinatie van dipyridamol en aspirine, of clopidogrel en aspirine [4], om secundaire stroke te voorkomen. Er werd gehypothetiseerd dat de directe trombine-remmer dabigatran recidiverende stroke kan verlagen in diegenen met embolische stroke met onbekende oorzaak in vergelijking met aspirinegebruik.

De RE-SPECT ESUS (Randomized, Double-Blind, Evaluation in Secondary Stroke Prevention Comparing the Efficacy and Safety of the Oral Thrombin Inhibitor Dabigatran Etexilate versus Acetylsalicylic Acid in Patients with Embolic Stroke of Undetermined Source) trial evalueerde de effectiviteit en veiligheid van dabigatran vs. aspirine voor de preventie van recidiverende stroke. Patiënten ≥60 jaar kwamen in aanmerking als zij een embolische stroke met onbekende oorzaak in de afgelopen 3 maanden hadden gehad of als zij ≥1 vasculaire risicofactor in de afgelopen 6 maanden hadden en patiënten 18-59 jaar kwamen in aanmerking als zij een kwalificerende stroke in de afgelopen 3 maanden hadden gehad en ≥1 vasculaire risicofactor hadden.

Embolische stroke met onbekende oorzaak was gedefinieerd als een niet-lacunaire ischemische stroke zonder detectie van extracraniële of intracraniële atherosclerose die ≥50% stenose veroorzaakt in arteriën die het gebied van de stroke voorzien, geen AF >6 min, geen intracardiale trombus, en geen andere specifieke oorzaak van stroke [5].

Patiënten werden gerandomiseerd naar dabigatran en placebo (n=2695) of aspirine en placebo (n=2695). De primaire effectiviteitsuitkomst was recidiverende ischemische of hemorragische stroke of een recidiverende stroke van een ongespecificeerd type. De primaire veiligheidsuitkomst was majeure bloeding volgens de International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) criteria. Mediane follow-upduur was 19 maanden (IQR: 13-27).

Belangrijkste resultaten

• De primaire uitkomt was niet verschillend tussen de groepen: in 6.6% van de patiënten in de dabigatran-groep en in 7.7% in de aspirinegroep (HR: 0.85, 95%CI: 0.69-1.03, P=0.10).
• Ischemische strokes werden gezien in 6.4% in de dabigatran-groep in vergelijking met 7.5% in de aspirine-groep (HR: 0.84, 95%CI: 0.68-1.03).
• De samengestelde uitkomst van niet-fatale stroke, niet-fataal MI of CV sterfte was niet verschillend tussen de groepen (7.7% in diegenen die dabigatran ontvingen en 8.6% in de aspirine-groep - HR 0.88, 95%CI: 0.73-1.06).
• Hemorragische stroke kwam voor in 0.2% in de dabigatran-groep en in 0.3% in de aspirine-groep (HR: 0.86, 95%CI: 0.29-2.55). Invaliderende stroke werd gezien in 0.9% in de dabigatran-groep en in 1.6% in de aspirine-groep (HR: 0.59, 95%CI 0.36-0.96).
• Voor majeure bloeding werd geen verschil geobserveerd tussen de 2 groepen (2.9% in de dabigatran-groep en 2.4% in de aspirine-groep – HR: 1.19, 95%CI: 0.85-1.66).
• De samengestelde uitkomst van majeure of klinisch-relevante niet-majeure bloeding kwam vaker voor in de dabigatran-groep vs. de aspirine-groep (HR: 1.44, 95% CI: 1.12-1.85). Incidentie van klinisch-relevante niet-majeure bloedingsepisodes was hoger met dabigatran vs. aspirine (HR: 1.73, 95%CI: 1.17-2.54).
• Incidentie van intracraniële bloeding en van levensbedreigende bloeding waren niet verschillend tussen de 2 groepen.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op N Engl J Med