Intensieve leefstijlinterventie in Look AHEAD: sommige T2DM patiënten hebben voordeel, anderen nadeel
Heterogeneity of Treatment Effects From an Intensive Lifestyle Weight Loss Intervention on Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes: Data From the Look AHEAD Trial
Literatuur - De Vries TI, Dorresteijn JAN, Van der Graaf Y et al., - Diabetes Care 2019; dc190776. https://doi.org/10.2337/dc19-0776Introductie en methoden
Gewichtsverlies heeft gunstige invloed op metabole regulatie en CV risicofactoren in patiënten met type 2 diabetes (T2DM) [1,2]. Bariatrische chirurgie kan het risico op CV events in obese patiënten met T2DM verlagen [3]. Het is echter onbekende of gewichtsverlies door leefstijlinterventie een gunstige impact heeft op CV uitkomsten in t2DM patiënten.
De gerandomiseerde Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) trial evalueerde een intensief leefstijlinterventieprogramma dat gewichtsverlies stimuleerde met lagere calorie-inname en hogere fysieke activiteit in patiënten met overgewicht of obesitas. De controlegroep ontving reguliere diabetessupport en educatie [4]. Na een mediane follow-up van 9.6 jaar werd de Look AHEAD studie voortijdig gestopt naar aanleiding van een futiliteitsanalyse. De interventie bleek tot groter gewichtsverlies te leiden en grotere daling van HbA1c en CV risico, maar bleek het CV event of mortaliteitsrisico niet gunstig te beïnvloeden [1]. Er werden geen subgroepen op basis van enkele baselinekarakteristieken geïdentificeerd die een significant behandeleffect op CV uitkomsten lieten zien. Het is echter mogelijk dat een combinatie van patiënteigenschappen het effect van interventie beïnvloedt.
Deze post hoc analyse van de Look AHEAD trial beoogde daarom te verkennen of de intensieve leefstijlinterventie gunstig is in het verminderen van CV events in individuele patiënten. Om de mogelijke aanwezigheid van heterogeniteit van therapie-effect (HET) te onderzoeken, werd het behandeleffect (voorspellen van MACE) eerst gemodelleerd met een Cox proportioneel hazardsmodel op basis van de Look AHEAD populatie. De keuze van voorspellers werd gebaseerd op een nieuw lifetime-risicomodel in patiënten met T2DM [5]. Om het behandeleffect direct te modelleren werden behandeling-met-covariabele-interactietermen toegevoegd voor alle voorspellers. De voorspellende waarde van het model werd geschat op basis van calibratieplots van voorspeld vs. geobserveerd 10-jaarsrisico op MACE en de c-statistiek werd gebruikt als maat voor onderscheid.
Het nieuwe predictiemodel werd daarna gebruikt om 10-jaarsrisico op MACE te schatten voor elke studiedeelnemer, zowel alsof zij waren gerandomiseerd naar de interventie, als naar de controlegroep. Het behandeleffect was gedefinieerd als het 10-jaarsrisico met diabetessupport en educatie min het 10-jaarsrisico met de intensieve leefstijlinterventie.
Daarna werd de HET voor de intensieve leefstijlinterventie bepaald door de studiepopulatie in kwartielen te verdelen op basis van voorspeld behandeleffect. Karakteristieken geassocieerd met een hoog vs. laag voorspeld voordeel voor het risico op MACE werden geïdentificeerd.
Belangrijkste resultaten
- Interne validatie van het individuele risicopredictiemodel liet goede overeenstemming zien tussen het voorspelde en geobserveerde risico op MACE, met een c-statistiek voor discriminatie van 0.73 (95%CI: 0.71-0.75).
- Het mediane baseline (onbehandeld) 10-jaars risico op MACE was 15% (range: 0.3 – 96%). Het mediane geschatte absolute behandeleffect van de leefstijlinterventie op 10-jaars risico voor MACE varieerde aanzienlijk, variërend van 10-jaarsrisico van -39% tot +43% (mediaan: -1.3%).
- Cox proportioneel hazardmodellen gecorrigeerd voor alle prognostische factoren toegevoegd aan het risicomodel toonden een geobserveerd voordeel van interventie in kwartiel 1 (HR: 0.64, 95%CI: 0.49-0.83) en geen significant effect van de interventie in kwartielen 2 en 3 (respectievelijk HR: 0.81, 95%CI: 0.58-1.14 en HR: 1.13, 95%CI: 0.80-1.60). In kwartiel 4, werd een schadelijk effect van interventie gezien (HR: 1.37, 95%CI: 1.09-1.37).
- Diverse patiënteigenschappen varieerden significant tussen kwartielen van voorspeld behandeleffect, waaronder demografische aspecten, medische historie en medicatiegebruik, en eigenschappen gemeten bij lichamelijk onderzoek en in labtesten.
- Bij vergelijking van kwartielen 1 en 4 met respectievelijk het hoogste en laagste voorspelde voordeel van interventie, hadden, globaal gezien, diegenen in het eerste kwartiel lager gewicht, lagere systolische BP, redelijk vergelijkbare tailleomtrek, lager LDL-c en hoger HbA1c dan diegenen in het vierde kwartiel.
Conclusie
Deze verkennende analyses van Look AHEAD trialdata laat zien dat het behandeleffect van een intensieve leefstijlinterventie op het optreden van MACE varieert tussen patiënten, in een populatie van mensen met overgewicht of obesitas. De analyse suggereerde dat er een subgroep van patiënten in de Look AHEAD trial is die voordeel had van een leefstijlinterventie gericht op gewichtsverlies, ten aanzien van een lager risico op MACE. De analyse doet ook vermoeden dat een deel van de T2DM patiënten nadeel kan ondervinden van de intensieve leefstijlinterventie. Deze studie vond enkele patiëntkarakteristieken die in verband staan met een mogelijk behandelvoordeel, waaronder geen geschiedenis van CVD, goede regulatie van T2DM, geen insulinegebruik, hogere socio-economische status, en de afwezigheid van macroalbuminurie.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: