Complete meervats-revascularisatie verlaagt CV events ten opzichte van PCI in culpritlesie alleen

Angiotensin Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The PARAGON-HF Trial

Gepresenteerd tijdens ESC Congress 2019 door Scott Solomon (Boston, MA, VS)

Introductie en methoden

Patiënten die voor STEMI primaire percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan in de culpritlesie blijken vaak meervats-CAD te hebben, met een of meer angiografisch significante non-culpritlesies. Het is onduidelijke hoe deze non-culpritlesies het best behandeld kunnen worden; moeten we ze routinematig revasculariseren met PCI? Of conservatief behandelen met richtlijngebasserde medische therapie alleen?

Hoewel eerdere gerandomiseerde klinische trials (RCTs) hebben aangetoond dat non-culpritlesie PCI revascularisatie vermindert, hadden deze niet voldoende power om matige reductie van harde klinische uitkomsten zoals CV sterfte of myocardinfarct (MI) te detecteren. Meta-analyses hebben een mogelijke reductie in CV sterfte of MI gesuggereerd, maar dit resultaat is fragile en er is geen enkele RCT geweest met voldoende power om dit te bevestigen. De COMPLETE trial was opgezet om dit gat in de bewijsvoering te dichten.

Patiënten met STEMI met meervats-CAD en succesvolle PCI in de culpritlesie werden gerandomiseerd naar ofwel complete revascularisatie (n=2016, routinematige stapsgewijze PCI van alle geschikte non-culpritlesies [NCL] met complete revascularisatie als doel) of naar revascularisatie van de culpriltlesie alleen (n=2025, geen verdere revascularisatie van NCL). Alle patiënten kregen richtlijngebaseerde medische therapie. De complete revascularisatie werd uitgevoerd ongeacht of patiënten symptomen hadden.

Mediane follow-up was 4 jaar. De co-primaire eindpunten waren de samenstelling van CV sterfte of nieuwe MI, en de samenstelling van CV sterfte, nieuwe MI of ischemie-gedreven revascularisatie (IDR). Patiënten werden wereldwijd geïncludeerd in 140 centra in 31 landen, met de grootste bijdrage in Europa (1907) en Noord-Amerika (1778). De baselinekarakteristieken waren erg compatibel met een STEMI-populatie. Patiënten werden bijzonder goed behandeld en >71% ontving ticagrelor of prasugrel bij ontslag.

Belangrijkste resultaten

• Complete revascularisatie werd bereikt in 90.1% na NCL-PCI, met SYNTAX score = 0, hetgeen betekent dat er geen residuele ziekte was.
• Het eerste co-primaire eindpunt van CV sterfte of nieuw MI werd minder vaak gezien in de complete revascularisatiegroep, ten opzichte van de culprit only-groep (2.7 vs. 3.7 %/jaar, HR: 0.74, 95%CI: 0.60-0.91, P=0.004), met een number needed to treat (NNT) tijdens de mediaan of 3 jaar, van 37.
• Het tweede co-primaire eindpunt van CV sterfte, nieuw MI of IDR werd minder vaak gezien in de complete revascularisatiegroep, in vergelijking met de culprit only-groep (3.1 vs. 6.2 %/jaar, HR: 0.51, 95%CI: 0.43-0.61, P<0.1, NNT van 13.
• De belangrijkste secundaire uitkomst van CV sterfte, MI, IDR, onstabiele angina of klasse IV werd ook minder vaak gezien in de complete revascularisatiegroep dan in de culprit-lesiegroep (4.9 vs. 8.1%, HR: 0.62, 95%CI: 0.53-0.72, P<0.001).
• Andere significant verlaagde secundaire uitkomsten waren MI (HR: 0.68), IDR (HR: 0.18) en onstabiele angina (HR: 0.53). CV sterfte en sterfte door alle oorzaken verschilden niet significant tussen de groepen.
• Een analyse onderzocht het effect van timing van de NCL PCI, door de effecten te vergelijken van procedure tijdens of na de initiële hospitalisatie. Mediane tijd tot studie-NCL PCI in de complete groep was 1 dag (IQR: 1-3) voor tijdens de initiële opname, en 23 dagen voor na ontslag (IQR: 12.5 – 33.5). Er werd geen interactie (P=0.62) gezien voor timing op het effect op CV sterfte of nieuw MI (HR: 0.77 tijdens vs. 0.69 na), noch op CV sterfte, nieuw MI of IDR (p-interactie: 0.27, HR: 0.47 tijdens vs 0.59 na).
• Er werden geen significante verschillen gezien in veiligheid en andere uitkomsten, waaronder stroke, stenttrombose, majeure bloeding, acute nierschade en NYHA klasse IV hartfalen.

Conclusie

Deze studie laat zien dat in patiënten met STEMI en meervats-CAD, routinematige non-culpritlesie PCI met als doel volledige revascularisatie CV sterfte of nieuw MI verminderde met 26%, en CV sterfte, nieuwe MI of IDR met 49%, ten opzichte van PCI alleen in de culpritlesie. Het voordeel van complete revascularisatie was vergelijkbaar tussen diegenen die de NCL PCI ondergingen tijdens de index-opname en diegenen die het enkele weken na ontslag hadden. Dit kan worden verklaard uit het feit dat de voordelen op lange termijn optreden.

Discussie

Tijdens de persconferentie werd dr. Mehta gevraagd of hij deze resultaten als definitief beschouwde. Ten aanzien van de harde eindpunten, was zijn antwoord ja. De timing-resultaten zijn minder definitief, maar ze wijzen in de richting van dat latere interventie waarschijnlijk prima is en eerdere niet gevaarlijk. De belangrijkste boodschap is dat events op de lange termijn gebeuren en deze voorkomen kunnen worden.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Dit artikel werd gelijktijdig gepubliceerd in N Eng J Med