Gunstig netto klinisch voordeel met P2Y12-remmer in aanvulling op aspirine in CAD patiënten met T2DM en eerdere PCI

THEMIS: Ticagrelor Added to Aspirin in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes

Gepresenteerd op het ESC congres 2019 in Parijs, Frankrijk door: Deepak Batt (Newton, MA, VS)

THEMIS-PCI: Ticagrelor Added to Aspirin in Patients with Diabetes and Stable Coronary Artery Disease with a History of Prior Percutaneous Coronary Intervention

Gepresenteerd op het ESC congres 2019 in Parijs, Frankrijk door: Gabriel Steg (Parijs, Frankrijk)

Introductie en methoden

Patiënten met stabiel coronair vaatlijden (CAD) en type 2 diabetes (T2DM) hebben een verhoogd risico op CV events. Het is aangetoond dat de P2Y12-remmer ticagrelor, in aanvulling op aspirine, voordeel geeft in patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) en in diegenen met een eerder myocardinfarct (MI). Het is onbekend of CAD patiënten met T2DM zonder eerder MI of beroerte voordeel hebben bij ticagrelor in combinatie met aspirine.

THEMIS is een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde trial, die 19220 T2DM patiënten ≥50 jaar met stabiele CAD (geschiedenis met PCI, CAD of angiografische stenose ≥50% in ten minste 1 coronair vat) includeerde. Patiënten werden gerandomiseerd in een 1:1 ratio om ticagrelor of placebo te krijgen, in aanvulling op aspirine. Eerst was dosering van ticagrelor 90 bid, daarna 60 mg bid door inzichten van de PEGASUS-TIMI 54 trial.

Primaire uitkomst was een samenstelling van CV sterfte, MI en beroerte.

Een vooraf gespecifieerde analyse van THEMIS patiënten met een geschiedenis van PCI (en eerder behandeld met DAPT) werd uitgevoerd met de hypothese dat deze groep een gunstige balans zou hebben van effectiviteit en veiligheid.

Belangrijkste resultaten

Resultaten voor de algehele studiepopulatie

• Het primaire eindpunt was verlaagd in de ticagrelorgroep in vergelijking met de placebogroep (events na 36 maanden was 6.9% vs. 7.6%, HR: 0.90, 95%CI: 0.81-0.99, P=0.038).
• Ticagrelorbehandeling resulteerde in significante verlaging van de secundaire uitkomsten MI en ischemische beroerte in vergelijking met placebo. Ook waren uitkomsten van totale sterfte/MI/beroerte, totale beroerte, acute ischemie in ledematen/grote amputaties, totale sterfte/MI/beroerte/ALI/grote amputaties ook verlaagd met ticagrelor in vergelijking met placebo.
• Bloedingsuitkomsten waren verhoogd met ticagrelor in vergelijking met placebo, met significante bevindingen voor TIMI grote bloedingen (HR: 2.32, 95%CI: 1.82-2.94, P<0.001), TIMI grote en kleine bloedingen, TIMI grote, kleine bloedingen of die medische aandacht nodig hadden, PLATO grote bloedingen, BARC type 5, 4, 3 bloedingen, intracraniële bloedingen en traumatische intracraniële bloedingen.
• Analyse van patiënten die behandeld werden liet zien dat ticagrelor het primaire punt verlaagde in vergelijking met placebo (HR: 0.81, 95%CI: 0.71-0.92, P=0.01).

Resultaten voor de PCI populatie

• Ticagrelor resulteerde in een verlaging van het primaire eindpunt in vergelijking met placebo (events na 36 maanden: 6.5% vs. 7.7%, HR: 0.85, 95%CI: 0.74-0.97, P=0.013). Er was geen verschil in verlaging van primair eindpunt met ticagrelor in diegenen met eerder PCI vs. diegenen zonder (P-interactie=0.16).
• Secundaire eindpunten van sterfte door alle oorzaken/beroerte/MI, sterfte door alle oorzaken/MI/ALI/grote amputaties, MI, STEMI, en beroerte waren verlaagd in de ticagrelorgroep vs. de placebogroep.
• Behandeling met ticagrelor resulteerde in een verhoging van TIMI grote bloedingen in vergelijking met placebo (HR: 2.03, 95%CI: 1.48-2.76, P<0.0001), als ook BARC type 2, 3, 4 of 5 bloedingen intracraniële bloedingen.
• Netto klinisch voordeel, de samenstelling van totale sterfte, MI, beroerte, fatale bloeding of ICH was verlaagd met ticagrelor in vergelijking met placebo (8.2% vs. 9.7% na 36 maanden, HR: 0.85, 95%CI: 0.75-0.95, P=0.005).
• In diegenen zonder een geschiedenis van PCI was er geen netto klinisch voordeel met ticagrelor vs. placebo (HR: 1.06, 95%CI:0.93-1.21). Er was een verschil in het effect van ticagrelor op netto klinische voordeel wanneer patiënten met een geschiedenis van PCI werden vergeleken met diegenen zonder (P-interactie=0.012).

Conclusie

Behandeling met ticagrelor, in aanvulling op aspirine, in patiënten met CAD en T2DM resulteerde in een verlaging van het samengestelde eindpunt van CV sterfte, MI en beroerte. Dit voordeel ging echter ten koste van een verhoogd risico voor grote bloedingen. In diegenen zonder eerder PCI resulteerde ticagrelor in een netto klinisch voordeel.

De combinatie van lange termijn ticagrelor en aspirine kan gunstig zijn in geselecteerde patiënten met hoog risico op ischemische events en laag risico op bloedingen.

Discussie

Op de vraag welke andere hoog-risico populatie voordeel zou kunnen hebben van deze DAPT therapie, antwoordde Steg dat dit waarschijnlijk in patiënten met een stent zou zijn, omdat hun bloedingsrisico lager is en deze patiënten al eerder DAPT therapie hebben gehad.

Aanbevelingen voor ticagrelor plus aspirine in patiënten met CAD en T2DM omvatten patiënten met een geschiedenis van PCI en diegenen met een laag bloedingsrisico volgens Bhatt.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Bekijk onze video over de THEMIS trial.

Download de slide De resultaten van de totale populatie zijn tegelijkertijd gepubliceerd in N Engl J Med. De resultaten van de PCI subgroep zijn tegelijkertijd gepubliceerd in The Lancet.