Nieuwe ESC/EAS dyslipidemie richtlijn benadrukt ‘lager is beter’ voor LDL-c

Gepresenteerd tijdens het ESC congres 2019 in Parijs

LDL-c niveaus moeten zoveel mogelijk worden verlaagd om CV ziekte te voorkomen, met name in hoog- en zeer hoog-risicopatiënten. Dat is een van de belangrijkste boodschappen van de European Society of Cardiology (ESC) en European Atherosclerosis Society (EAS) ‘Guidelines on dyslipidaemias’, gepresenteerd tijdens het ESC congres in Parijs. De richtlijn vormt een update van de 2016 ESC/EAS Dyslipidemie-richtlijn. Sindsdien hebben grote klinische trials de effectiviteit van PCSK9-remmende therapie aangetoond in het verlagen van LDL-c niveaus, meer dan wat wordt bereikt met intensieve statinebehandeling. Dit resulteert in significante daling van CV events in patiënten met vastgestelde atherosclerotische CV ziekte (ASCVD) en acuut coronairsyndroom. ER is geen lage limiet van LDL-c niveaus die onveilig is bevonden. De richtlijn beoogt te verzekeren dat de beschikbare middelen (statines, ezetimibe en PCSK9-remmers) zo effectief mogelijk worden gebruikt om LDL niveaus te verlagen in diegenen met het meeste risico.

Ook is er meer informatie beschikbaar gekomen van de IMPROVE-IT trial met ezetimibe, die een groter absoluut CV voordeel toonde in zeer hoog-risico individuen met diabetes ten opzichte van diegenen zonder, wat het hoge absolute risico van deze groep weerspiegelt.

Bovendien is de kennis van de impact van genetische varianten met invloed op LDL-c niveaus en levenslang risico voor ischemische hartziekte toegenomen, met name uit mendeliaanse randomisatiestudies.

Nieuwe aanbevelingen in deze richtlijn, ten opzichte van de 2016 versie, omvatten:

• LDL-c niveaus moeten zoveel mogelijk worden verlaagd om CV ziekte te voorkomen, met name in hoog (<70 mg/dL of<1.8 mmol/L en ten minste 50% daling vanaf baseline) en zeer hoog risico patiënten (in zowel primaire als secundaire preventie, moeten patiënten zowel een streefwaarde van <55 mg/dL of <1.4 mmol/L als ten minste 50% reductie vanaf baseline behalen).
• De risicostratificatiecategorieën zijn herzien, in die zin dat patiënten met ASCVD, diabetes met eindorgaanschade, familiaire hypercholesterolemie, en ernstige chronische nierziekte allemaal gezien worden als zeer hoog risico. ACS patiënten worden nu ook beschouwd als zeer hoog risico op recidief events.
• De richtlijn benadrukt het belang van combinatietherapie, eerst met ezetimibe, gevolgd door PCKS9-remmer, om de aanbevolen streefwaardes te behalen in hoogrisicopatiënten.
• Terwijl statinetherapie de eerste keus blijft voor het managen van triglyceriden (TG, >200 mg/dL of 2.3 mmol/L), neemt de richtlijn het bewijs uit de REDUCE-IT trial in overweging en beveel n-3 PUFA (met name icosapent ethyl, dagelijks 2x2 g) in hoogrisicopatiënten met aanhoudend verhoogde TG (tussen 135 en 499 mg/dL of >2.3 mmol/L kunnen fenofibraat of bezafibraat worden overwogen in combinatie met statines).
• Na overweging van nieuwe inzichten uit epidemiologische en mendeliaanse randomisatiestudies dat Lp(a) oorzakelijk verbonden is met ischemische hartziekte, beveelt de richtlijn nu aan Lp(a) ten minste een keer te meten in volwassene. Huidige opties voor behandeling van hoog Lp(a) zijn beperkt tot PCSK9-remmers, die niveaus met gemiddeld 25-30% verlagen, met of zonder achtergrondstatinetherapie.
• Bepaling van arteriële (carotis of femoraal) plaqueburden op arteriële ultrasonografie, en CAC-scorebepaling met CT moet worden overwogen als risicomodificator in individuen met laag tot matig risico.
• Behandeling met statines wordt aanbevolen voor primaire preventie, afhankelijk van het risiconiveau, in ouderen ≤75 jaar. Het bewijs voor statinebehandeling is beperkter in patiënten ouder dan 75, maar het is wel consistent met een voordeel. De richtlijn adviseert het risiconiveau te bepalen, baseline LDL-c, de gezondheidsstatus, en het risico op medicijninteracties wanneer wordt besloten of statinebehandeling gepast is in diegenen ouder dan 75 jaar.
• Statinetherapie wordt niet aanbevolen in pre-menopausale patiënten met D die zwanger willen worden of die niet voldoende anticonceptie gebruiken.

Samenvattend, benadrukt deze nieuwe ESC/EAS dyslipidemie richtlijn dat lager LDL-c beter is en dat de absolute LDL-c reductie bepalend is voor het klinische voordeel. Bewijs uit mendeliaanse randomisatiestudies is cruciaal geweest in het verkrijgen van het inzicht dat vroeger behandelen belangrijk is, want uiteindelijk zou kunnen betekenen dat we minder intensief behandelen op de langere termijn. De nieuwe LDL-c streefwaarden brengen ook het besef met zich mee dat combinatietherapie belangrijk is in hoog- en zeer hoogrisicopatiënten, eerst met ezetimibe en dan met een PCSK9-remmer. De fundamentele vervolgstappen zijn gepaste implementatie door artsen in hun praktijk, evenals het verzekeren van therapietrouw door patiënten.

• Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

De richtlijn werd gelijktijdig gepubliceerd in Eur Heart J. Bekijk onze video over de nieuwe dyslipidemierichtlijn