Onverwachte resultaten van superioriteit met een P2Y12 remmer in het verlagen van uitkomsten in ACS

ISAR-REACT 5: Ticagrelor vs. Prasugrel in Acute Coronary Syndromes

Gepresenteerd op het ESC congres 2019 in Parijs, Frankrijk door: Stephanie Schüpke (München, Duitsland)

Introductie en methoden

Beide P2Y12 remmers ticagrelor en prasugrel worden aanbevolen als eerste jaar behandeling voor ACS patiënten met een klasse I indicatie. Het relatieve voordeel van ticagrelor vs. prasugrel in ACS patiënten met en zonder verhoging van het ST-segment na 1 jaar is onbekend. Daarom werd een ‘head-to-head’ vergelijking van prasugrel-gebaseerde therapie vs. ticagrelor-gebaseerde therapie in ACS patiënten met geplande invasieve therapie ondernomen voor klinische uitkomsten na 1 jaar.

De ISAR-REACT 5 trial was een onderzoeker-geïnitieerde, gerandomiseerde, open-label, multicenter trial die 4018 ACS patiënten includeerde. De onderzoekers hadden als hypothese dat ticagrelor superieur was aan prasugrel ten aanzien van klinische uitkomsten. Er waren twee verschillende loading-strategieën voor STEMI patiënten en NSTEMI/instabiele angina patiënten. Diegenen met STEMI ontvingen een loading dosis van ticagrelor of prasugrel direct na randomisatie, terwijl diegenen met instabiele angina/NSTEMI ticagrelor ontvingen na randomisatie en prasugrel na randomisatie en angiografie.

Het primaire eindpunt was een samenstelling van sterfte, MI of beroerte na 1 jaar.

Belangrijkste resultaten

• Het aantal primaire eindpunten met ticagrelor was hoger dan met prasugrel (9.3% vs. 6.9%, HR: 1.36; 95%CI:1.09-1.70, P=0.06).
• Individuele eindpunten van sterfte, MI, stroke en stent trombose waren niet verschillend tussen de twee groepen.
• BARC type 3-5 bloeding was niet verschillend tussen de twee groepen (5.4% voor ticagrelor vs. 4.8% voor prasugrel; HR: 1.12, 95%CI:0.83-1.51, P=0.46).

Conclusie

Prasugrel verlaagde de samenstelling van sterfte, MI of stroke na 1 jaar in ACS patiënten in vergelijking met ticagrelor, zonder een verhoging in grote bloedingen. Deze bevindingen ondersteunen prasugrel als eerstelijns antiplaatjestherapie voor ACS patiënten met en zonder verhoging van ST-segment.

Discussie

Schüpke zei dat ze totaal verrast was door de winst van prasugrel. Misschien kunnen de twee verschillende loading strategieën de resultaten verklaren, of het verschil in doseringen. Hoe dan ook, de onderzoekers waren erg verrast. De ACCOAST resultaten hadden laten zien dat bloedingen verhoogd waren met voorbehandeling met prasugrel. Daarom wordt er, als voorbehandeling nodig is, ticagrelor gegeven.

Mills reageerde dat het aannemelijk is dat de verschillen in uitkomst niet komen door loading regimes, maar eerder te maken hebben met effectiviteit. Er is een analyse uitgevoerd om de effectiviteit in patiënten van 75 jaar en ouder te schatten. Deze is beschreven in het manuscript, maar ze meldde dat er geen interactie was tussen leeftijd en behandeleffect.

Als antwoord op de vraag of deze resultaten zou kunnen leiden tot een verandering in de klinische praktijk werd er gezegd ‘ja, zeer waarschijnlijk’.

De onderzoekers kunnen het mechanisme niet verklaren, omdat ze dachten dat ticagrelor beter zou zijn. Plaatjesfunctie substudies zullen meer inzicht gaan geven en er wordt naar uitgekeken. Schüpke zei dat de halfwaardetijden van de twee medicijnen verschillend zijn, ticagrelor is reversibel en prasugrel irreversibel, de twee medicijnen hebben een verschillende chemische structuur en bijwerkingen zijn verschillend (en daardoor ook de aantallen patiënten die stopten).

Is stoppen met de medicatie de verklaring van de resultaten? Nee zei Schüpke, omdat analyse van patiënten die behandeld werden geen verschil in resultaten liet zien.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie –

De resultaten van deze studie zijn tegelijkertijd gepubliceerd in N Eng J Med. Bekijk de video van prof. Schüpke