Beta-blockers in high-risk heart failure patients with reduced ejection fraction and moderately-severe renal dysfunction

Gepresenteerd tijdens het ESC Congres 2019 in Parijs door Dipak Kotecha (Birmingham, Verenigd Koninkrijk)

Introductie en methoden

Renale dysfunctie komt veel voor in hartfalen (HF) patiënten en het is geassocieerd met slechtere uitkomsten. Gerandomiseerde studies sluiten doorgaans patiënten met significante nierstoornissen uit. Eerdere studies gebaseerd op subgroepen uit trials hadden onvoldoende patiënten om robuuste conclusies te trekken over diegenen met matig tot matig-ernstige nierdysfunctie. Dit heeft gevolgen voor artsen en voor de aangenomen effectiviteit van behandeling. Dit heeft invloed op voorschrijven van richtlijngebaseerde therapie, dosering en onderhoud van medicatie.

De Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group (BB-meta-HF) onderzocht daarom het effect van nierdysfunctie op uitkomsten in patiënten met HF en verminderde ejectiefractie (HFrEF), door gebruik te maken van het totaal aan individuele patiëntdata uit de landmark, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde trials die bètablokkers en placebo vergelijken. BB-meta-HF is een multinationaal project dat klinische trialdata systematisch heeft geharmoniseerd om management en uitkomsten te verbeteren in patiënten met HF. In deze studie testen ze de hypothese dat ten opzichte van placebo, bètablokkers mortaliteit verminderen in HFrEF patiënten met matig en matig-ernstige nierdysfunctie. Ook keken ze naar de prognostische impact van nierdysfunctie en geassocieerde variabelen, hoe verandering in nierfunctie sterfte beïnvloedt en het effect van hartritme.

Belangrijkste resultaten

• Renale dysfunctie is een belangrijke marker van mortaliteit, zoals te zien in een grafiek waarin de adjusted HR (cubic spline) tegen baseline eGFR is uitgezet, en die een dalende lijn laat zien, die afvlakt in de hogere eGFR ranges.
• In sinus ritme is het gunstige effect van bètablokkers ook te zien in patiënten met matige en matig-ernstige nierstoornis. Dit was te zien in grafieken voor verschillende eGFR categorieën, die significant lagere eventcurves voor bètablokkers ten opzichte van placebo lieten zien, in alle categorieën vanaf eGFR 30-44 en hoger (niet in eGFR <30).
• Gebruik van bètablokkers verslechtert nierfunctie niet, zelfs niet bij mensen met lagere eGFR op baseline. In baseline eGFR categorieën tot 45-59 (inclusief <30), is eGFR is stabiel tussen baseline, interim, en de eindmetingen.
• Verslechterende nierfunctie was geassocieerd met hogere sterfte.
• Patiënten met HFrEF en gelijktijdig atriumfibrilleren hadden geen zichtbaar voordeel van bètablokkers op enig eGFR niveau.

Conclusies

Deze analyse toont met een voldoende grote groepsgrootte aan dat bètablokkers effectief zijn in het verminderen van sterfte in patiënten met hFrEF en sinusritme, zelfs in diegenen met matig-ernstige nierdysfunctie (zo laag als eGFR van 30-44 mL/min/1.73m²). Ondanks de hogere frequentie van comorbiditeiten was het absolute voordeel in deze groep vergelijkbaar met dat voor patiënten met behouden nierfunctie.

Stoppen als gevolg van nadelige events kwam even vaak voor bij bètablokkers en placebo in deze dubbelblinde studies en nierfunctie leek niet te verslechteren, zelfs als nierdysfunctie al bij baseline bestond. Daarom suggereren deze resultaten dat nierstoornissen het voorschrijven en onderhoud van bètablokkertherapie niet in de weg moet staan bij patiënten met HFrEF.

Discussie

Nieuwe medicatie wordt vaak gebruikt als additief van basis therapieën, zoals ACE remmers en bètablokkers. Uitkomsten zijn afhankelijk van het gebruik van deze basis therapieën. Ze worden echt niet altijd gebruikt en patienten ontvangen in dat geval niet de optimale behandeling.

Iemand in het publiek vroeg wat de boodschap aan de eerstelijnszorg was en Kotecha zei dat huisartsen vertrouwen zouden moeten hebben om bètablokker te geven aan patiënten met verminderde nierfunctie.

Zou Kotecha verschillen verwachten tussen bètablokkers? Hij dacht van niet; vier zijn aanbevolen in de richtlijn en een klasse effect is gezien voor bètablokkers.

- Onze rapportage is gebaseerd op tijdens het ESC congres verstrekte informatie -