NOAC alleen net zo goed als combinatietherapie in verlagen van ischemische uitkomsten in CAD en AF

Rivaroxaban Monotherapy versus Combination Therapy in Patients with Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease

Gepresenteerd op het ESC congress 2019 in Parijs, Frankrijk door: Satoshi Yasuda (Suita, Japan)

Introductie en methoden

Eén jaar na revascularisatie in patiënten met stabiel CAD en AF of in patiënten die geen interventie nodig hadden bevelen richtlijnen monotherapie met orale antistolling aan. Bewijsvoering van gerandomiseerde gecontroleerde trials ontbreekt echter. Bovendien blijven veel patiënten vaak combinatietherapie gebruiken na één jaar, in tegenstelling tot de aanbevelingen in richtlijnen.

Daarom onderzocht de AFIRE trial of monotherapie met rivaroxaban niet-inferieur is aan combinatietherapie (rivaroxaban plus antiplaatjesmiddel) in patiënten met AF en stabiel CAD, één jaar na revascularisatie of in patiënten die geen revascularisatie nodig hadden. AFIRE was een multicenter, gerandomiseerde, open-label, parallel-groep trial, die 2200 patiënten met AF en stabiel CAD includeerde. Ze werden gerandomiseerd naar rivaroxaban monotherapie (10-15 mg/dag) of combinatietherapie (rivaroxaban plus antiplaatjesmiddel [aspirine, clopidogrel, prasugrel]).

Primair effectiviteitseindpunt was beroerte, systemische embolieën, myocardinfarct, onstabiele angina waarbij revascularisatie nodig was, of sterfte door alle oorzaken. Primair veiligheidseindpunt was grote bloedingen gedefinieerd volgens ISTH criteria.

De trial werd eerder gestopt door een hoger risico op sterfte door alle oorzaken in de combinatietherapiegroep. Mediane follow-up was twee jaar.

Belangrijkste resultaten

• Primaire effectiviteitsevents vonden plaats met een percentage van 4.14% per patiënt-jaar in de monotherapiegroep en 5.75% per patiënten-jaar in de combinatietherapiegroep (HR: 0.72, 95%CI:0.55-0.95, Pniet-inferioriteit<0.001).
• Primaire veiligheidsevents vonden plaats met een percentage van 1.62% per patiënt-jaar in de monotherapiegroep en 2.76% per patiënt-jaar in de combinatietherapiegroep (HR: 0.59, 95%CI:0.39-0.89, Psuperioriteit=0.01).

Conclusie

Monotherapie met rivaroxaban was niet-inferieur aan combinatietherapie (rivaroxaban plus antiplaatjesmiddel) met betrekking tot ischemische events en superieur wat betreft grote bloedingen. Deze bevindingen ondersteunen de aanbeveling dat rivaroxaban gebruikt zou moeten worden als monotherapie in patiënten met stabiel CAD en AF.

Discussie

Tijdens de discussie werd gevraagd of type antiplaatjesmiddel de uitkomsten van bloedingen zou kunnen beïnvloeden. Yasuda zei dat 70% van de patiënten aspirine gebruikten en de rest gebruikten de P2Y12 remmer clopidogrel. Deze data zijn niet gestratificeerd voor type antiplaatjesmiddel en hij kon daarom geen antwoord geven op deze vraag. In antwoord op de vraag hoe hoog het risico was in de populatie, gaf hij de volgende mediane scores: CHADS₂: 2 CHA₂DS₂-VASc: 4 en HAS-BLED: 2.

Als reactie op de vraag over generaliseerbaarheid en dosering werd er opgemerkt dat de 50 mg dosering die gebruikt wordt in Japan vergelijkbare effecten heeft als de 20 mg gebruikten in witte populaties.

Ruschitzka, een van de voorzitters van deze sessie, zei dat die concept van monotherapie met een NOAC een ‘game changer’ in dit veld.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie –

Download de slide De resultaten van deze studie zijn tegelijkertijd gepubliceerd in N Engl J Med Watch our video of the AFIRE trial