Uitgebreide vasodilatatiestrategie verbetert uitkomsten in acuut HF niet

Effect of Comprehensive Vasodilation in Acute Heart Failure: The GALACTIC Randomized Clinical Trial

Gepresenteerd tijdens ESC Congress 2019 in Parijs door Christian Eugen Mueller (Basel, Zwitserland)

Introductie en methoden

Acuut hartfalen (AHF) treft ongeveer 2,000,000 patiënten per jaar. Symptomatische verbetering kan worden bereikt met lisdiuretica, maar ziekte en sterfte blijven hoog. De optimale behandeling voor AHF is grotendeels onbekend. Het is bekend dat IV nitraten de uitkomst kunnen verbeteren in ernstig longoedeem, wat ongeveer 5% van alle AHF betreft. Dat roept de vraag op of agressieve vasodilatatie ook uitkomsten verbetert in minder ernstig AHF, wat geldt voor 95% van de AHF gevallen.

De GALACTIC studie testte de hypothese dat een uitgebreide strategie beter is dan een enkel middel in het verminderen van pulmonaire capillaire wedgedruk, het verhogen van orgaanperfusie en vergroten van het gebruik van ACE-I/ARB/ARNI.

GALACTIC is de grootste onderzoeker-geïnitieerde gerandomiseerde klinische trial. Het onderzoek was slechts gefinancierd door publieke bronnen. Het evalueerde niet een enkel middel, maar een uitgebreide strategie van vroege intensieve en aanhoudende vasodilatatie, door gebruik te maken van geïndividualiseerde doseringen van goed-gekarakteriseerde, breed verkrijgbare en meest goedkope middelen. Hierdoor, wanneer succesvol, kan het protocol direct worden geïmplementeerd in veel landen. Therapie werd opgetitreerd op opeenvolgende dagen.

Volwassen patiënten die zich presenteerden met AHF op de spoedeisende hulp, met NYHA klasse II/IV, verhoogde BNP/NT-proBNP en systolische BP ≥100 mmHg, werden gerandomiseerd naar standaardzorg (n=399) of de vroege intensieve en aanhoudende vasodilatatie (n=382). Alle andere therapieën en follow-upzorg werden gegeven volgens de ESC richtlijn en naar inzicht van de behandelend arts in beide groepen.

Belangrijkste resultaten

• De event curves voor het primaire eindpunt (sterfte of AHF) overlapten grotendeels, wat de adjusted HR van 1.07 (95%CI: 0.83 – 1.39, P=0.592) weerspiegelt.

Conclusies

In een brede AHF populatie, werd vroege intensieve en aanhoudende vasodilatatie met nitraten, hydralazine, ACE-remmers, ARB of sacubitril/valsartan in gepersonaliseerde doseringen goed verdragen, maar het verbeterde 180-dagen algehele sterfte en AHF opnames niet.

Deze studie heeft gevolgen voor onderzoek, omdat de bevindingen suggereren dat pulmonaire congestie, hoewel een hallmark van AHF, mogelijk niet het ideale behandeltarget is. Het niet kunnen verbeteren van uitkomsten met deze strategie heeft niet alleen impact op de klinische praktijk, aangezien de morbiditeit en mortaliteit hoog zullen blijven. De bevindingen hebben ook gevolgen voor de cardiologie in het algemeen, want de data benadrukken dat iedere poging moet worden gedaan om HF te voorkomen, detecteren en het dient vroeg behandeld te worden, om progressie tot AHF te voorkomen.

Discussie

Een vraag tijdens de persconferentie was of patiënten zich beter voelden door de interventie. Mueller zei dat ze naar kortademigheid hebben gekeken op een semi-kwantitatieve schaal. Er werd geen significant verschil gezien tussen de groepen, niet in zittende positie, noch liggend. Over nadelige events zei hij dat ze effecten zagen die te verwachten waren op basis van het type medicatie, zoals hoofdpijn. Systolische arteriële hypertensie kwam vaker voor in de intensief behandelde groep (8% vs. 2%), maar verslechterende nierfunctie was vergelijkbaar in de groepen.

Toen hem gevraagd werd wat hij nu gaat doen, zei Mueller dat hij denkt dat het effect van lisdiuretica niet genoeg op waarde geschat wordt. Hij denkt dat het veel goeds kan doen, maar er is wel een betere strategie nodig; mogelijk met regelmatig optitreren en met regelmatig bezoek aan de kliniek.

Hij benadrukte ook dat de grootste impact te behalen is met preventieve maatregelen in de eerstelijnszorg. Daarom is het belangrijk om bijvoorbeeld daar metingen van natriuretische peptiden beschikbaar te hebben om HF in een vroeg stadium te detecteren.

- Onze rapportage is gebaseerd op tijdens het ESC congres verstrekte informatie -

Bekijk onze video over de GALACTIC trial