CV sterfte komt meer voor in lage-inkomenslanden dan in hoge-inkomenslanden

PURE: Contrasting patterns of cardiovascular disease, cancers and related mortality between high- versus low-middle income countries in 21 countries

PURE: Impact of modifiable risk factors on cardiovascular disease and mortality

Gepresenteerd tijdens het ESC Congres 2019 in Parijs door Salim Yusuf (Hamilton, ON, Canada). In de persconferentie presenteerde dr. Yusuf ook de data over beïnvloedbare risicofactoren, die tijdens de congressessie door dr. Darryl P Leong zouden worden gepresenteerd.

Introductie en methoden

De Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Studie verzamelt data van in totaal 202.000 deelnemers, in 27 landen, met nog lopende follow-up. Van 21 landen is al follow-updata beschikbaar. Zes landen hebben zich recent aangesloten, dus daarvan worden follow-updata nog verwacht. Alle delen van de wereld, met uitzondering van Australië, zijn vertegenwoordigd in het cohort.

Deze analyses van de PURE data onderzochten de verdeling van oorzaak-specifieke sterfte in lage-inkomenslanden (LIC), midden-inkomenslanden (MIC) en hoge-inkomenslanden (HIC). Bovendien werd de impact van beïnvloedbare risicofactoren op CVD en mortaliteit verkend voor de verschillende typen landen.

Belangrijkste resultaten

• De data laten een nieuwe transitie zien, richting CVD dat als doodsoorzaak minder belangrijk wordt in HIC (23% in HIC, 42% in MIC en 43% in LIC).
• Kankersteftecijfers zijn respectievelijk 15%, 30% en 55% voor LIC, MIC en HIC.
• Leeftijd- en seksegestandaardiseerde algemene sterftecijfers dalen met hoger inkomen, en tonen ongeveer 13 per 1000 persoonsjaren (PY) voor LIC, 7 per 1000 PY voor MIC en ongeveer 3 per 1000 PY voor HIC. Oorzaakspecifieke sterftecijfers tonen toenemende cijfers met lager inkomen voor CV, respiratoir, ongeval- en infectiegerelateerde sterfte, een iets aflopend patroon voor kankersterfte.
• De ratio van CV sterfte ten op zichte van kankersterfte is0.4 in HIC, 1.3 in MIC en 3.0 in LIC.
• De ‘population attributable fraction’ (PAF) voor CV ziekte toont dat de belangrijkste risicofactor hypertensie, gevolgd door hoog non-HDL, met luchtvervuiling thuis op de derde plaats. Tabak, slecht dieet, lage educatie en abdominale obesitas (niet BMI, voegde Yusuf toe) volgend met vergelijkbare PAF.
• PAF analyse voor mortaliteit toont dat lage opleiding de belangrijkste risicofactor is, gevolgd door tabak, lage knijpkracht en slecht dieet, welke alle in gelijke mate bijdragen.
• Wanneer PAF werd gespecificeerd voor CV ziekte per type land, werd duidelijk dat in HIC gedrags- en metabole risicofactoren bijna al het risico bepalen. In MIC en LIC hebben lage opleiding en luchtvervuiling thuis meer impact. PAF analyse voor mortaliteit geeft een iets ander patroon, waarbij lage educatie ook een rol speelt in HIC, en er meer invloed van gedragsfactoren en minder van metabole factoren wordt gezien in alle landen. Lage knijpkracht heeft ook invloed op sterfte, met name in MIC en LIC.

Conclusies

Op basis van deze resultaten concludeerde Yusuf dat CVD meer voorkomt in armere landen en dat CVD 40% van alle sterfte wereldwijd voor zijn rekening neemt (23% HIC, 42% MIC, 43% LIC). Kankersterfte komt meer voor dan CVD sterfte in sommige HIC en een aantal ‘upper-MIC’. Het verschil in CVD-cijfers is niet primair het gevolg van verschillen in metabole risicofactoren, maar kan ook het gevolg zijn van verschillen in roken, dieet, luchtvervuiling en toegang tot zorg.

De data zijn toepasbaar op de betrokken landen met kunnen niet noodzakelijkerwijs worden geëxtrapoleerd naar andere landen. Het is relevant op te merken dat het cohort bestaat uit niet geselecteerde mensen.

Discussie

Tijdens de persconferentie kwam de vraag op waar op gefocust moet worden in LIC en MIC ten aanzien van CVD preventie. Het grootste voordeel kan verwacht worden van stoppen met roken, hypertensie onder controle brengen en gepaste investering in de gezondheidszorg. Als voorbeeld noemde Yusuf dat sommige provincies in India nu meer in de gezondheidszorg investeren, en dat een effect van deze maatregel kan worden gezien. Dus, gezondheidszorg organiseren, beschikbaarheid van goedkope medicatie, stoppen met roken en beheersing van lipiden en bloeddruk helpt. Bovendien kan het helpen om gezondheidswerkers anders dan artsen te trainen om zich op preventie te richten, omdat zij waarschijnlijk meer toegewijd zijn en effectiever zijn in het onder controle brengen van risicofactoren dan artsen.

De bevindingen dat knijpkracht invloed hebben op sterfte kunnen mogelijk worden verklaard uit dat het mogelijk een maker van frailty is. Dat wordt momenteel beter onderzocht. Yusuf suggereerde dat het ook gerelateerd kan zijn aan voeding in de kindertijd, en eiwitconsumptie. Genomics en proteomics analyses zijn momenteel ook gaande om hier meer zicht op te krijgen.

Tijdens de discussie zei Yusuf ook dat de etiologie van kanker ingewikkelder te begrijpen is dan die van CVD. Effecten van roken laten meestal 20 jaar vertraging zien. Er zijn ook tekenen dat luchtvervuiling mogelijk gelinkt is aan kanker, en preliminaire data brengen insecticiden en pesticiden ook in verband met kanker. Dus moeten we hier anders over na gaan denken. Veel kankers worden nu ook gelinkt aan HIV, HPV en andere virussen. We begrijpen het steeds meer, maar veel blijft nog onopgehelderd.

- Onze rapportage is gebaseerd op tijdens het ESC congres verstrekte informatie -

Bekijk onze video over de PURE trial

De PURE morbiditeits- en mortaliteitsdata zijn gelijktijdig gepubliceerd in The Lancet De PURE risicofactordata zijn gelijktijdig gepubliceerd in The Lancet