Genotype-gestuurde strategie om P2Y12-remmer te selecteren in STEMI vermindert bloedingen

POPular Genetics –Genotype-guided oral P2Y12 inhibition in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary PCI

Gepresenteerd tijdens het ESC Congres 2019 in Parijs door Jurriën M. ten Berg (Nieuwegein)

Introductie en methoden

Gezien het risico op stenttrombose en myocardinfarct (MI) direct na een doorgemaakt MI, beveelt de ESC aan dat patiënten worden behandeld met aspirine, heparine en P2Y12-remming. De P2Y12-remmers ticagrelor en prasugrel zijn sterkere plaatjesremmers dan clopidogrel, en ze leiden tot minder stenttrombose (80% MI en 20% sterfte) en spontane MI. Het nadeel is dat ticagrelor en prasugrel ook leiden tot minder bloeding, wat gerelateerd is aan sterfte.

30% van de Kaukasiërs hebben een onvoldoende respons op clopidogrel, deels door het CYP2C19 loss-of-function (LOF)-allel. In mensen die geen drager zijn van een LOF allel is clopidogrel even effectief als ticagrelor.

Deze studie testte de hypothese dat een CYP2C19 genotype-gestuurde strategie van orale P2Y12-remming (clopidogrel in mensen zonder LOF allel en ticagrelor/prasugrel in patiënten met LOF) vs. standaardbehandeling met ticagrelor of prasugrel (co-primaire eindpunten):

• non-inferieur zal zijn voor een netto klinisch voordeel van sterfte door alle oorzaken, MI, stenttrombose, beroerte en PLATO majeure bloeding,
• superieur zal zijn in het verminderen van gecombineerde PLATO majeure en mineure bloeding.

De POPular Genetics trial werd niet-commercieel gesponsord. Het was een gerandomiseerde open label, geblindeerde studie, uitgevoerd in 10 centra. 2488 patiënten met STEMI die primaire PCI ondergingen werden 1:1 gerandomiseerd naar een genetische test of niet. Diegene die niet werden getest kregen ticagrelor of prasugrel voor 12 maanden. Geteste personen die drager waren van de LOF (35%) kregen ticagrelor of prasugrel voor 12 maanden, en de niet-dragers kregen clopidogrel voor 12 maanden. De test kan worden gedaan als volledig geautomatiseerde analyse van wangslijm, en het resultaat is na een uur beschikbaar. Complete follow-up was beschikbaar voor 99.9% van de deelnemers.

Belangrijkste resultaten

• Adherentie was 82.0% in de groep die niet genetisch werd getest en 84.5% in de genetisch geteste groep.
• De genotype-gestuurde groep liet een lagere frequentie van het eerste co-primaire eindpunt zien dan diegenen op standaardbehandeling (5.1% vs. 5.9%, HR: 0.86, 95%CI: 0.62-1.21), en dit verschil was significant voor non-inferioriteit met P=0.0002.
• De genotype-gestuurde groepen lieten een lagere frequentie van PLATO majeure en mineure bloeding zien, en was superieur aan standaard behandeling (12.5% vs. 9.8%, HR: 0.78, 95%CI: 0.61-0.98, P-sup=0.04).

Conclusies

Deze studie laat zien dat in een CYP2C19 genotype-gestuurde strategie voor orale P2Y12-remming vs standaardtherapie met ticagrelor of prasugrel in patiënten met STEMI, genotypering is gemakkelijk in gebruik (kan worden uitgevoerd in het cathlab) en geeft snel resultaat. Bijna 2/3 van de patiënten kon worden behandeld met clopidogrel en er was geen verschil in trombotische eventrate. De genotype-gestuurde strategie gaf een daling van bloedingsevents. Artsen kunnen nu dus bloedingscomplicaties verminderen door het gebruik van een genotype-gestuurde strategie om orale P2Y12-remmers te selecteren in patiënten met STEMI zonder het trombotisch risico te verhogen.

Discussie

Deze studie kreeg veel aandacht tijdens de discussie van de persconferentie. Natuurlijk werd de vraag gesteld of deze uitkomsten de richtlijnen gaan veranderen. Ten Berg antwoordde dat het feit dat een reductie van bloedingen gezien werd, erg belangrijk is voor patiënten. De studie was niet gepowered om superioriteit te detecteren ten aanzien van trombotisch risico, maar deze events waren niet verhoogd. De TAILOR-PCI studie test een vergelijkbare hypothese, dus hopelijk bevestigt deze de huidige bevindingen. Waarschijnlijk wordt op deze resultaten gewacht voordat richtlijnen het zullen opnemen.

Er werd echter wel al genoemd dat deze bevindingen belangrijk kunnen zijn bijvoorbeeld in landen waar ticagrelor en prasugrel niet beschikbaar zijn om financiële redenen. De point-of-caretest is erg gemakkelijk in gebruik, snel en goedkoop. Dus deze kan gebruikt worden om te selecteren welke patiënten baat hebben bij de duurdere behandelopties.

- Onze rapportage is gebaseerd op tijdens het ESC congres verstrekte informatie -

Bekijk onze video over POPular Genetics De POPular Genetics studie werd gelijktijdig gepubliceerd in NEJM