Nieuwe ESC/EASD diabetesrichtlijn ziet metformine niet meer als eerste keus therapie

Een van de vijf nieuwe ESC richtlijnen die dit jaar op het ESC congres zijn gepresenteerd is de 2019 ESC richtlijn over diabetes, pre-diabetes en cardiovasculaire ziekte, ontwikkeld in samenwerking met de EASD. Sinds de publicatie van de vorige versie in 2013 is veel nieuw bewijs beschikbaar gekomen, met gevolgen voor de dagelijkse klinische praktijk. De belangrijkste nieuwe inzichten zijn het gevolg van een aantal CV veiligheidsstudies voor type 2 diabetes (T2DM) behandelingen. Alle hebben CV veiligheid gerapporteerd, maar enkele hebben ook, voor het eerst in het diabetesveld, duidelijk bewijs geleverd voor een CV voordeel. Dit betreft SGLT2-remmers en GLP-1 receptoragonisten (GLP-1RA's).

Op andere vlakken, en wereldwijd beschouwd, is weinig veranderd. De prevalentie van DM wereldwijd blijft toenemen, oplopend tot 10% van de populatie in landen als China en India, die nu een westerse leefstijl aannemen. De combinatie van de stijgende prevalentie met de nieuwe behandelkansen, vormt de aanleiding van een update van de eerdere guidelines.

Hier lichten we enkele nieuwe aanbevelingen uit:

• CVD preventie: Leefstijlinterventie wordt aanbevolen om voortgang van pre-DM naar T2DM te vertragen of voorkomen en om CV complicaties van diabetes te voorkomen.
• Lipidenstreefwaarden: In lijn met de 2019 EAS dyslipidemierichtlijn, zijn de aanbevelingen voor lipidenstreefwaarden veranderd naar LDL-c<2.5 mmol/L voor T2DM patiënten met matig CV risico, naar <1.8 mmol/L voor diegenen met hoog risico, en <1.4 mmol/L voor zeer hoog risico.
• Glucoseverlagende behandeling: metformine is niet langer eerste keus-therapie in patiënten met DM, maar moet nu worden overwogen in patiënten met T2DM en overgewicht zonder CVD en met matig CV risico.
• Glucoseverlagende behandeling: De SGLT2-remmers empagliflozine, canagliflozine, of dapagliflozine worden aanbevolen in patiënten met T2DM en CVD, of met zeer hoog/hoog CV risico, om CV events te verminderen. Empagliflozine wordt aanbevolen in patiënten met T2DM en CVD om het risico op sterfte te verminderen. De GLP-1RA's liraglutide, semaglutide, of dulaglutide worden aanbevolen in patiënten met T2DM en CVD, of zeer hoog/hoog CV risico om CV events te verminderen. Liraglutide wordt aanbevolen in patiënten met T2DM en CVD, of met zeer hoog/hoog CV risico, om het risico op sterfte te verminderen.
• DM behandeling om HF risico te verlagen: SGLT2-remmers worden aanbevolen om het risico op HF opnames te verlagen. Metformine moet worden overwogen in patiënten met DM en HF als eGFR >30 mL/min/1.73 m². De GLP1-RAs en DPP4-remmers sitagliptine en linagliptine hebben een neutraal effect op het risico op HF en kunnen worden overwogen. Insulinebehandeling in HF kan worden overwogen. De DPP4-remmer saxagliptine in HF is niet aanbevolen en thiazolidinediones (pioglitazon en rosiglitazon) in HF zijn niet aanbevolen.
• CVRM: Andere veranderingen in aanbevelingen over medicatie betreffen antiplaatjestherapie (geen aspirine voor primaire preventie in patiënten met T2DM en matig CV risico, aspirine kan worden overwogen in diegenen met zeer hoog/hoog risico), antistolling (NOAC's krijgen de voorkeur boven VKA's voor management van atriumfibrilleren), BP management (voorkeur voor RAAS-blokkers ten opzichte van bètablokkers/diuretica in pre-DM) en dyslipidemie (in diegenen met zeer hoog risico met hoog LDL-c ondanks maximaal getolereerde statines plus ezetimibe, is en PCSK9-remmer aanbevolen).

Voor alle nieuwe aanbevelingen verwijzen we naar de volledige richtlijnen (zie link hieronder).

- Onze rapportage is gebaseerd op tijdens het ESC congres verstrekte informatie -

De ESC/EASD guidelines zijn gelijktijdig gepubliceerd in Eur Heart J