Vijf geüpdatete ESC richtlijnen gepresenteerd tijdens het ESC congres

Er zijn vijf geüpdatete richtlijnen gepresenteerd tijdens ESC 2019. Die over dyslipidemie en diabetes, pre-diabetes en CVD zijn elders op deze site beschreven. Hier gaan we kort in op enkele van de nieuwe ESC aanbevelingen over acute longembolie, supraventriculaire tachycardie en chronische coronaire syndromen, op basis van de Congress Condensed sessie over Guidelines, gehouden op woensdagochtend 4 september.

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)

Klik hier om de richtlijn over acute pulmonaire embolie (PE) te vinden.

Deze richtlijn is een update van de versie die in 2014 is gepubliceerd. Nieuwe data hebben onze kennis over de optimale diagnose, inschatting en behandeling van patiënten met PE uitgebreid of veranderd. Deze nieuwe inzichten zijn geïntegreerd met eerdere kennis, om optimale, en wanneer mogelijk, objectief gevalideerde managementstrategieën op te leveren voor patiënten met verdenking op of bevestigd PE.

Professor Nazzareno Galiè (Bologna, Italië) presenteerde de nieuwe diagnostische algoritmes voor verdenking op PE, die verschillen voor diegenen met hoog en diegenen met laag risico, zonder hemodynamische instabiliteit. Nieuwe aanbevelingen voor PE diagnose omvatten overweging van een leeftijd-gecorrigeerde afkapwaarde voor de D-dimeertest, of een aanpassing naar klinische waarschijnlijkheid, in plaats van een vaste afkapwaarde.

Voor risico-inschatting wordt nu een duidelijke definitie van hemodynamische instabiliteit en hoog-risico PE gegeven. Het wordt benadrukt dat rechter ventrikeldysfunctie aanwezig kan zijn en vroege uitkomsten kan beïnvloeden in patiënten die als laag risico worden gezien op basis van klinische risicoscores. Gevalideerde scores die klinische, beeldvormings- en laboratorium prognostische factoren combineren kunnen worden overwogen om de ernst van PE verder te stratificeren.

Nieuwe aanbevelingen betreffen ook behandeling in de acute fase. De sectie over hemodynamische en respiratoire ondersteuning is grondig herzien en een risico-gecorrigeerd managementalgoritme wordt voorgesteld, met aparte paden voor diegenen met laag, matig en hoog risico. NOACs krijgen de voorkeur als antistollingsmedicatie. Aanbevelingen worden ook gedaan voor chronische behandeling om recidief VTE te voorkomen, waarbij het risiconiveau voor recidief en het bloedingsrisico op antistolling worden meegenomen.

Speciale aanbevelingen worden gegeven over hoe PE te managen in kanker en tijdens zwangerschap. Bovendien wordt een uitgebreid algoritme voorgesteld voor patiënt-follow-up na acute PE en management van langetermijngevolgen, waaronder optimale overgang van ziekenhuis naar eerstelijnszorg.

2019 Guidelines on supraventricular tachycardia

Klik hier om de richtlijn over supraventriculaire tachycardie (SVT) te vinden.

De laatste richtlijn over SVT werd in 2003 gepubliceerd. Professor Christian Sticherling (Basel, Switzerland) merkte op dat ablatie destijds nog in de kinderschoenen stond, terwijl dit nu de belangrijkste tool is. Deze richtlijn gaat in op alle soorten SVT, maar niet atriumfibrilleren. Aangezien maar weinig RCT’s zijn uitgevoerd in dit veld, zijn veel aanbevelingen gebaseerd op de huidige praktijk en expertopinie.

Sticherling zoomde in op enkele van de nieuwe aanbevelingen en toonde dat er veel flowcharts zijn die de arts in klinische setting kunnen helpen. Hij benadrukte dat katheterablatie steeds op de voorgrond staat voor behandeling van SVT, terwijl diverse medicamenteuze opties zijn verdwenen.

De richtlijn omvat meerdere nieuwe hoofdstukken over klinisch relevante aspecten in verschillende populaties met PSVT, waaronder SVT in volwassenen met congenitale hartziekte, SVT tijdens zwangerschap, tachycardie-geïnduceerde cardiomyopathie, SVT in sport en SVT en rij-restricties.

Sticherling beëindigde zijn presentatie met evidence-based ‘wat te doen’ en ‘wat niet te doen’ boodschappen over acuut en chronisch management van diverse vormen van SVT (ook opgenomen in de richtlijnen).

2019 Guidelines on chronic coronary syndromes

Klik hier om de richtlijn over chronische coronaire syndromen te vinden.

De meest in het oog springende verandering in deze richtlijn in vergelijking met de vorige versie uit 2013 is de focus op de chronische en progressieve aard van het pathologische proces onderliggend aan coronair arterielijden (CAD), in plaats van op stabiel CAD.

Franz-Josef Neumann (Bad Krozingen, Germany) liet een grafiek zien die het natuurlijk beloop van chronisch coronaire syndromen (CSS) laat zien: geleidelijk toenemend cardiaal risico in de tijd, onderbroken door acute exacerbaties. Dit ziekteproces kan worden beïnvloed door leefstijl, medicatie of revascularisatie. Het ultieme doel van deze richtlijn is om richting te geven aan risico-modificerend management van patiënten met CCS.

De huidige richtlijn over CCS identificeert zes klinische scenario’s die het vaakst worden gezien in patiënten, en waarvoor gedetailleerde diagnostische paden worden gegeven:

• patiënten met verdenking op CAD en ‘stabiele’ anginasymptomen, en/of dyspneu
• patiënten met nieuwe start van HF of LV dysfunctie en verdenking op CAD
• asymptomatische en symptomatische patiënten met gestabiliseerde symptomen <1 jaar na een ACS of patiënten met recente revascularisatie
• asymptomatische en symptomatische patiënten > 1 jaar na initiële diagnose of revascularisatie
• patiënten met angina en verdenking op vasospastische of microvasculaire ziekte
• asymptomatische mensen bij wie CAD in een screening is gedetecteerd.

De richtlijn heeft de ‘pre-test waarschijnlijkheid’ (PTP) van CAD in diegenen met angina en/of dyspneu en verdenking op CAD herzien, gespecificeerd voor leeftijdscategorieën, sekse en aard van de symptomen. Het concept van ‘klinische waarschijnlijkheid van CAD’ is nieuw, en refereert aan risicofactoren van CAD die invloed hebben op de PTP.

De rol van inspannings-ECG is verminderd: een klasse I aanbeveling wordt alleen gegeven voor gebruik in risico-inschatting. Enkele veranderingen zijn aangebracht aan aanbevelingen over anti-ischemische medicatie. Ook zijn de adviezen over eventpreventie geüpdatete naar gebruik van duale antitrombotische therapie, en specifieke sturing wordt gegeven over welk middel aan aspirine kan worden toegevoegd in specifieke klinische scenario’s. Aanbevelingen betreffen ook gebruik van andere medicatie voor preventie van events, waaronder lipidenverlagende middelen (statines, ezetimibe, PCSK9-remmers) en antidiabetische medicatie (SGLT2-remmer, GLP-1 receptoragonisten).

De richtlijn omvat ook een besluitboom voor patiënten die invasieve coronaire angiografie moeten ondergaan, met advies over wat te doen in aan- of afwezigheid van anginasymptomen, gedocumenteerde ischemie en meervatslijden.

Vind hier alle ESC Guidelines