Analyse van antitrombotische regimes in AF patiënten met ACS of PCI
Revisiting the effects of omitting aspirin in combined antithrombotic therapies for atrial fibrillation and acute coronary syndromes or percutaneous coronary interventions: meta-analysis of pooled data from the PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, and AUGUSTUS trials.
Introductie en methoden
Richtlijnen bevelen drievoudige antitrombotische therapie (TAT) aan, bestaande uit een oraal antistollingsmiddel (OAC) en twee antiplaatjesmiddelen (aspirine en een P2Y12-remmer) in patiënten met atriumfibrilleren (AF) en acuut coronair syndroom (ACS) of die percutane coronaire interventie ondergingen (PCI). TAT is geassocieerd met verhoogd risico op grote bloedingen [1], en een alternatieve therapie met verlaagd risico op bloedingen is duale antitrombotische therapie (DAT), bestaande uit een OAC en P2Y12 remmer.
RE-DUAL PCI [2] en PIONEER AF-PCI [3] toonden aan dat een regime van een NOAC (respectievelijk dabigatran en rivaroxaban) gecombineerd met een P2Y12 remmer (voornamelijk clopidogrel) en zonder aspirine resulteerde in verminderde bloedingen dan TAT regimes met een VKA. In patiënten die een P2Y12 remmer namen, waren regimes zonder aspirine en met apixaban geassocieerd met minder bloedingen dan regimes die aspirine, een VKA of beide omvatten, zoals aangetoond in de AUGUSTUS trial [5].
Deze drie recente trials waren niet gepowered om verschillen van DAT of NOAC-gebaseerde regimes in ischemische eindpunten aan te tonen in vergelijking met TAT of VKA-gebaseerde therapieën en het is daarom maar de vraag of deze regimes optimale verlaging van ischemische events geven in AF patiënten met ACS of PCI.
Een meta-analysis van PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI en AUGUSTUS die 9463 patienten omvatte, werd uitgevoerd om DAT met TAT regimes en NOAC-gebaseerde regimes met VKA-gebaseerde therapieën te vergelijken in AF patiënten met ACS of die PCI ondergingen.
Belangrijkste resultaten
DAT (geen aspirine) vs TAT (met aspirine)
- Bloedingsrisico was lager met DAT regimes in vergelijking met TAT regimes.
- Er was geen verschil in het risico op ischemische beroerte tussen DAT en TAT regimes (OR: 1.010, 95% CI 0.675–1.512; P=0.962).
- Er was geen verhoog risico op MI met DAT regimes in vergelijking met TAT (OR: 1.211, 95% CI:0.955–1.535; P=0.115).
- Analyse van risico op stent-trombose waarbij AUGUSTUS patiënten die met medicijnen werden behandeld werden uitgesloten toonde aan dat DAT regimes resulteerden in een hoger risico in vergelijking met TAT (OR 1.672, 95%CI: 1.022–2.733, P=0.041).
- Er was geen verhoogd risico op samengevoegde ischemische events met DAT in vergelijking met TAT regimes.
- Er werd geen verschil gezien voor totale sterfte tussen DAT en TAT regimes (data beschikbaar van RE-DUAL PCI en AUGUSTUS trials), ook niet voor CV mortaliteit (PIONEER AF-PCI en AUGUSTUS).
NOAC vs VKA
- NOAC-gebaseerde regimes waren geassocieerd met verminderd bloedingsrisico in vergelijking met VKA-gebaseerde therapieën.
- Risico op ischemische beroerte was niet verschillend voor NOAC en VKA regimes (OR 0.844, 95% CI 0.557–1.281; P = 0.426).
- Risico op MI was vergelijkbaar met NOAC-gebaseerde therapieën en VKA-gebaseerde regimes (OR 0.984, 95% CI: 0.777–1.246; P=0.895).
- Er was geen verschil in risico op stent-trombose tussen NOAC-gebaseerde behandelingen en VKA-gebaseerde regimes (OR: 1.095, 95% CI:0.676–1.773, P=0.713).
- Er was geen significant verschil in het risico op samengevoegde ischemisch events tussen de NOAC en VKA regimes.
- Geen verschil werd gezien voor totale sterfte en CV sterfte tussen NOAC-gebaseerde en VKA-gebaseerde regimes.
Conclusie
Deze meta-analyse van drie trials met AF patiënten met ACS of die PCI ondergingen toonde aan dat 1) NOAC-gebaseerde behandelingen geassocieerd waren met minder bloedingen en vergelijkbaar risico op ischemische events en totale en CV sterfte in vergelijking met VKA-gebaseerde therapieën en 2) DAT regimes in vergelijking met TAT regimes geassocieerd waren met verminderde bloedingen, vergelijkbaar risico op ischemische beroerte, MI, samengevoegde ischemische events, totale en CV sterfte, maar verhoogd risico op stent-trombose.
Toekomstige studies geven hopelijk antwoorden op de timing van weglaten van aspirine en gebruik van andere P2Y12 remmers in combinatie met OAC.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: