Geen CV eventreductie met invasieve in vergelijking met conservatieve initiële strategie in stabiele ischemische hartziekte

International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches: Primary Report of Clinical Outcomes

Gepresenteerd tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 door Judith S Hochman (NYU Sch of Med, New York, NY, VS; ISCHEMIA Research Group).

Quality of Life data warden gepresenteerd door John A. Spertus (Mid America Heart Inst, Kansas City, MO, VS; ISCHEMIA Research Group)

Introductie en methoden

De ISCHEMIA trial had als doel om de vraag te beantwoorden of in stabiele patiënten met ten minste matige ischemie tijdens een stress-test, toevoeging van cardiale katheterisatie en indien mogelijk revascularisatie voordeel geeft in vergelijking met optimale medische therapie.

Stabiele patiënten met matige tot ernstige ischemie ondergingen of een geblindeerde CCTA of geen CCTA wanneer dit niet nodig was, bijvoorbeeld wanneer eGFR 30 tot <60 was of wanneer coronaire anatomie eerder gedefinieerd was, en werden toen gerandomiseerd naar een invasieve strategie (INV) of een conservatieve strategie (CON). INV bestond uit optimale medische therapie (OMT) plus katheterisatie plus optimale revascularisatie en CON uit alleen OMT, met optie voor katheterisatie bij OMT falen.

Het primaire eindpunt was tijd tot CV sterfte, myocardinfarct (MI), ziekenhuisopname voor onstabiele angina (UA), hartfalen (HF) of gereanimeerde hartstilstand (RCA). Verschillende methoden werden gebruikt om volledige vaststelling en rapportage van events te verzekeren. 5179 patiënten werden gerandomiseerd. Mediane follow-up voor overlevers was 3.3 jaar in zowel de INV als CON groepen. Proportie die follow-up voltooiden was 99.4% en 99.75 voor de respectievelijke groepen. Baselinekarakteristieken waren goed verdeeld over de groepen. Met gebruik van de kwalificerende stress-test (interpretatie door het hoofdlab) was baseline induceerbare ischemie ernstig in 53%, matig in 34% en licht/niet in 12% in de INV groep en respectievelijk 55%, 32%, en 12% in de CON groep.

Kwaliteit van leven (QoL) werd bepaald bij randomisatie, en tijdens de follow-up periode tot 36 maanden. SAQ Angina Frequency Scale scores werden gebruikt. Een hogere score geeft minder angina weer.

Belangrijkste resultaten

Klinische uitkomsten

• Een gecorrigeerde HR van 0.93 (95%CI: 0.80-1.08, P=0.34) werd gezien voor de primaire uitkomst in INV vs. CON. De grafieklijnen van events kruisen elkaar rond jaar 2 van follow-up, waarbij INV eerst de hoogste incidentie toonde en lager de laagste.
• Vanwege de kruisende lijnen werd het absolute verschil in event percentage van INV vs CON berekend op twee tijdspunten. Na 6 maanden was het verschil 1.9% (95%CI: 0.8-3.0%) en na 4 jaar was het -2.2% (95%CI: -4.4 tot 0.0%).
• Een vergelijkbaar patroon van lijnen werd gezien voor de belangrijke secundaire uitkomst van CV sterfte of MI, met een totaal gecorrigeerd HF van 0.90 (95%CI: 0.77-1.06, P=0.21). Absoluut risicoverschil na 6 maanden was 1.9% (95%CI: 0.9-3.0%) en na 4 jaar -2.2% (95%CI: -4.4 tot -0.1%).
• Het netto klinisch voordeel eindpunt nam CV sterfte, MI, onstabiele angina, HF, RCA en beroerte mee en toonde een HR van 0.95 (95%CI: 0.82-1.10, P=0.50).
• De risico’s op CV sterfte, totale sterfte en MI waren niet beïnvloed door INV vs. CONV.
• Een vooraf gespecificeerde Bayesiaanse analyse suggereerde dat de kans op ten minste een 10% relatieve risicoreductie met INV op totale sterfte <10% was.
• Het risico op procedurele MI was significant hoger in INV vs. CON (HRadj: 2.98, 95%CI: 1.87-4.74, P<0.01), terwijl risico op spontane MI lager was (Hradj: 0.67, 95%CI: 0.53-0.83, P<0.01).
• Ziekenhuisopname voor UA was lager in INV (HRadj: 0.50, 95%CI: 0.27-0.91, P=0.02) en ziekenhuisoppname voor HF was hoger (HRadj: 2.23, 95%CI: 1.38-3.61, P<0.01). RCA en beroerte waren niet significant verschillend tussen de groepen.
• Subgroepanalyses toonde geen heterogeniteit van het behandeleffect aan.

Kwaliteit van leven (QoL) uitkomsten

• Op baseline, in beide groepen, had ongeveer een derde van patiënten geen angina, ongeveer 44% had het meerdere keren per maand en ongeveer 20% had dagelijks/wekelijks angina.
• Tijdens follow-up rapporteerde de INV groep hogere SAQ samenvattingsscores, als ook hoger SAQ angina frequentiescore en SAQ QoL score.
• Op welk niveau van baseline angina frequentie, diegenen in de INV groep toonden een hogere kans op het niet hebben van angina dan diegenen in de CON groep, met een factor 3 verschil (45% vs. 15% kans op het niet hebben van angina) bij een angina-frequentiescore van 50. Het verschil was lager in de minder symptomatische patienten.

Conclusie

Deze data tonen naan dat in het algemeen, een initiële INV strategie in vergelijking met een initiële CON strategie niet een verlaagd risico resulteerde over een mediane 3.3 jaar voor het primaire samengestelde eindpunt en het belangrijke secundaire eindpunt van CV sterfte of MI. De kans op ten minste een 10% voordeel met INV op totale sterfte was minder dan 10%.

Gebaseerd op de QoL-data werd er geconcludeerd dat patiënten met stabiele CAD en matige tot ernstige ischemie significante, langdurige verbeteringen in regulatie van angina en QoL hadden met een invasieve strategie als ze angina hadden (dagelijks/wekelijks of maandelijks). In patiënten zonder angina leidde een invasieve strategie tot minimale symptomen of QoL voordelen, in vergelijking met een conservatieve strategie.

Wanneer men deze data interpreteert, moet het opgemerkt worden dat het een ongeblindeerde trial was, zonder een sham procedure. Door de exclusiecriteria, zijn deze data ook niet toepasbaar op patiënten met acute coronaire syndromen binnen 2 maanden, hoog symptomatische patiënten, patiënten met linker grote stenose en degenen met LVEF <35%. Verder, omdat centra specifiek werden getraind voor lage percentages van complicaties zijn de resultaten mogelijk niet te generaliseren naar centra met hogere procedurele complicatiepercentages. Volledigheid van revascularisatie is nog niet bepaald. Het moet ook worden opgemerkt dat vrouwen werden geïncludeerd in deze trial, maar ze werden vaker uitgesloten van randomisatie dan mannen, vanwege minder ischemie en meer non-obstructieve CAD.

Wat betreft de QoL-data, het is belangrijk om op te merken dat inclusie naar minder symptomatische patiënten helde.

- Onze verslaglegging is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 -

Bekijk een video over de ISCHEMIA trial door Freek Verheugt Lees onze samenvatting van de CKD substudie