Wisselen naar P2Y12 monotherapie na DAPT verlaagt bloedingsrisico in hoog risico NSTE-ACS patiënten

Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention for Acute Coronary Syndrome

Gepresenteerd tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 door Usman Baber (Icahn Sch of Med at Mount Sinai, New York, NY, VS).

Introductie en methoden

De gangbare constructie van duale antiplaatjestherapie (DAPT) als de geprefereerde behandeling bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) kwam voort uit klinische trials die aantoonden dat de toevoeging van een orale P2Y12-remmer bij aspirine recidiverende ischemische events significant verminderde in vergelijking met alleen aspirine. De voor- of nadelen van behoud van aspirine als een langetermijncomponent van DAPT in de setting van ACS is onbekend, maar aspirine werd wel gebruikt als achtergrondmiddel in eerdere studies.

Recente studies suggereerden dat aspirine-vrije strategieën het bloedingsrisico verlagen zonder het risico op ischemie te verhogen in vergelijking met conventionele DAPT in selectieve patiënten die percutane coronaire interventie (PCI) ondergingen.

De TWILIGHT-ASC studie was erop gericht om het effect van antiplaatjes monotherapie met ticagrelor versus ticagrelor plus aspirine te onderzoeken bij patiënten met niet ST-elevatie acuut coronair syndroom (NSTE-ACS) die PCI ondergaan met medicijn afgevende stents en die al een periode van 3 maanden DAPT voltooid hadden. Dit was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde trial waarin hoog risicopatiënten PCI ondergingen en 3 maanden werden behandeld met ticagrelor plus aspirine. Event-vrije en therapietrouwe patiënten werden vervolgens gerandomiseerd naar aspirine vs. placebo en gingen door met ticagrelor voor een extra jaar. Na deze periode ontvingen zij standaardzorg met een observatieperiode van 3 maanden. 4614 Patiënten werden gerandomiseerd, 2494 van die patiënten hadden onstabiele angina (UA) en 2120 hadden NSTEMI. Primair eindpunt was een BARC 2, 3, 5 bloeding tussen 0 en 12 maanden na randomisatie.

Belangrijkste resultaten

• BARC 2, 3 of 5 bloeding kwam vaker voor in de ticagrelor plus aspirine groep in vergelijking met de ticagrelor plus placebogroep (7.6% vs. 3.6%, HR: 0.47, 95%CI: 0.36-0.61, P<0.001).
• Gestratificeerd voor een aantal risicofactoren waren de HR’s 0.49 (95%CI: 0.31-0.77) voor diegenen met 1-3 risicofactoren, HR: 0.50 (95%CI: 0.34-0.72) voor diegenen met 4 of 5 risicofactoren en HR: 0.37 (95%CI: 0.20-0.68) voor diegenen met 6-9 risicofactoren (P-interactie: 0.69).
• Andere bloedingsuitkomsten, namelijk BARC 3 of 5, GUSTO matig of ernstig en ISTH majeure bloeding lieten ook een significant beter effect zien bij ticagrelor monotherapie, terwijl TIMI majeure bloeding dat niet deed.
• Risico op sterfte, MI of beroerte was niet significant verschillend tussen ticagrelor monotherapie en combinatietherapie (HR: 0.97, 95%CI: 0.74-1.28, P=0.84). Er was geen significante interactie (P=0.18) met het aantal risicofactoren, hoewel de puntschattingen varieerden van HR: 0.63, 95%CI: 0.33-1.22), tot HR: 1.27 (95%CI: 0.83-1.93) en HR: 0.86 (95%CI: 0.54-1.36) voor de desbetreffende groepen (1-3, 4 of 5, en 6-9 risicofactoren).
• Vooraf gespecificeerde ischemische uitkomsten verschilden niet significant tussen de behandelgroepen.

Conclusie

In patiënten met NSTE-ACS die PCI ondergingen met DES en die een periode van 3 maanden DAPT met ticagrelor plus aspirine voltooid hadden, gaf continuering met alleen ticagrelor een significante verlaging van het risico op klinisch relevante en majeure bloedingen zonder een verhoogd risico op ischemische events na één jaar. Het effect van ticagrelor monotherapie ten opzichte van bloedingen en ischemische events was uniform over de verschillende risicolevels.

Generalisatie naar een bredere populatie van PCI patiënten zonder hoog-risico kenmerken zoals gespecificeerd in TWILIGHT is gelimiteerd en de resultaten zijn niet van toepassing bij patiënten met STEMI.

- Onze verslaglegging is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 -

Bekijk een video over de resultaten van de TWILIGHT-ACS studie The TWILIGHT-ACS data were published simultaneously in N Engl J Med