Invasieve vs. conservatieve strategie gaf geen voordeel in patiënten met gevorderd CKD en SIHD

International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches- Chronic Kidney Disease (ISCHEMIA-CKD): Primary Results of Clinical Outcomes

Gepresenteerd tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 door Sripal Bangalore (New York Univ Sch of Med, New York, NY, VS; ISCHEMIA-CKD Research Group).

Kwaliteit van leven data werden gepresenteerd door John A. Spertus (Mid America Heart Inst, Kansas City, MO, VS; ISCHEMIA Research Group)

Introductie en methoden

Deze CKD substudie van de ISCHEMIA trial was erop gericht om een antwoord op de vraag te vinden of bij stabiele patiënten met gevorderd CKD en ten minste matige ischemie bij een stresstest, er een voordeel is om cardiale katheterisatie en, indien mogelijk, revascularisatie toe te voegen aan de optimale medische therapie (OMT). In hedendaagse revascularisatie vs. medicatie in patiënten met stabiele ischemische hartziekten (SIHD) worden CKD patiënten ondergerepresenteerd of uitgesloten.

Stabiele patiënten met matige of ernstige ischemie en eGFR <30 mL/min/1.73m² of afhankelijk van dialyse werden gerandomiseerd naar een invasieve strategie (INV) of naar een conservatieve strategie (CON). INV bestond uit OMT plus katheterisatie plus optimale revascularisatie (indien geschikt). CON bestond uit alleen OMT, met katheterisatie bij OMT falen. Het primaire eindpunt was een samenstelling van sterfte en myocardinfarct (MI). De trial had >80% power om 22-24% relatieve reductie in het primaire eindpunt te detecteren, uitgaande van een opeengehoopte 4-jaar cumulatieve frequentie van ongeveer 41% tot 48%.

777 Patiënten werden gerandomiseerd. Mediane follow-up voor overlevenden in de INV groep was 2.3 (1.9 tot 3.2) jaar en 99.2% van de patiënten voltooiden follow-up. In de CON groep was de mediane follow-up 2.5 (1.9 tot 3.2) jaar, en 99.7% voltooide follow-up. Op baseline was bij een stresstest de induceerbare ischemie ernstig in 36% en matig in 64% van de patiënten in de INV groep en respectievelijk 39% en 61% bij de patiënten in de CON groep. De behandelgroepen lieten geen verschillen in risicofactormanagement zien.

Kwaliteit van leven (QoL) werd beoordeeld ten tijde van randomisatie en tijdens de follow-up periode tot en met 36 maanden. SAQ Angina Frequency Scale scores werden hiervoor gebruikt. Een hogere score geeft minder angina weer.

Belangrijkste resultaten

Klinische uitkomsten

• Het primaire eindpunt van sterfte of MI verschilde niet tussen de behandelstrategieën (HRadj: 1.01, 95%CI: 0.79 – 1.29, P=0.95). Een Bayesiaanse analyse suggereerde dat de kans op meer dan 10% voordeel met INV vs. CON 19% was.
• Er werd geen effect van INV vs. CON waargenomen voor het majeure secundaire eindpunt, een samenstelling van sterfte, MI, ziekenhuisopname voor onstabiele angina of HF of gereanimeerde hartstilstand (HRadj: 1.01, 95%CI: 0.79-1.29, P=0.93), met 17% kans op een HR <0.90.
• Er werden geen significante reducties van secundaire eindpunten waargenomen met INV vs. CON. Beroerte kwam vaker voor in de INV groep (HRadj: 3.76, 95%CI: 1.52-9.32, P=0.004).
• Bij de veiligheidseindpunten werden sterfte en nieuwe dialyse vaker gezien in de INV groep (HRadj: 1.46, 95%CI: 1.04-2.11, P=0.02), wat gedreven leek te worden door nieuwe dialyse (HRadj: 1.47, 95%CI: 0.88-2.44, P=0.13).
• In de subgroupanalyse werd een significante interactie voor de mate van baseline ischemie met het behandeleffect gevonden, ten gunste van INV in patiënten met ernstige ischemie en ten gunste van CON in patiënten met matige ischemie, voor zowel de primaire als secundaire samengestelde uitkomsten.

Kwaliteit van leven (QoL) uitkomsten

• Op baseline, in beide groepen, had ongeveer de helft van de patiënten geen angina, ongeveer 40% had het meerdere malen per maand en ongeveer 11% had dagelijks/wekelijks angina.
• Gezien de grote proportie van asymptomatische patiënten op baseline kon een klein voordeel in SAQ samenvatting, SAS angina frequentie en SAS QoL tijdens follow-up niet worden uitgesloten in symptomatische patiënten, hoewel bevindingen voor alle patiënten vergelijkbaar waren voor INV en CON.

Conclusie

Deze data toonden aan dat een initiële invasieve strategie niet resulteerde in een verlaagd risico op klinische uitkomsten in vergelijking met een initiële conservatieve strategie in patiënten met gevorderd CKD en SIHD. Het is noemenswaardig dat er weinig revascularisaties plaatsvonden in de INV groep, mogelijk omdat de sensitiviteit en specificiteit van stresstesten in CKD patiënten zwak is, en omdat er geen eis was voor CCTA in de trial. De frequentie van complicaties door de procedure (beroerte, acuut nierletsel) was laag, omdat centra specifiek getraind waren om het risico op acuut nierletsel na cardiale katheterisatie en revascularisatie te minimaliseren. Deze resultaten zijn dus mogelijk niet generaliseerbaar naar centra met een hogere complicatiefrequentie.

Wat betreft de QoL uitkomsten werd geen substantiële verbetering in anginacontrole en QoL gevonden. Vanwege de grote proportie van asymptomatische patiënten op baseline, kunnen we de mogelijkheid op een klein voordeel in symptomatische patiënten niet uitsluiten. De deelname van patiënten was inderdaad zeer scheef verdeeld naar minder symptomatische patiënten; we hebben wellicht daardoor geen onderscheid kunnen maken in QoL voordeel in meer symptomatische patiënten.

- Onze verslaglegging is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 -

Lees de resultaten van de hoofd ISCHEMIA trial Bekijk een video over deze studie door Sripal Bangalore