NOAC-gebaseerde strategie na TAVR veroorzaakt mogelijk schade wat betreft klinische uitkomsten, maar vermindert klepbladtrombose

Global Study Comparing a rivAroxaban-based Antithrombotic Strategy to an antipLatelet-based Strategy After TAVR: Main Results of The GALILEO Trial

Gepresenteerd tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 door George Dangas (New York, NY, VS).

Randomized Clinical Trial Comparing a Rivaroxaban-Based Strategy With an Antiplatelet-Based Strategy for the Prevention of Subclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter Aortic Valves (GALILEO-4D)

Gepresenteerd tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 door Ole De Backer (Kopenhagen, Denemarken).

Introductie en methoden

Risico op trombo-embolische events is hoog in patiënten die transkatheter aortaklepvervanging (TAVR) ondergaan. Het is tot nu toe onbekend wat de optimale antistollingstherapie is na TAVR. Daarom onderzocht de GALILEO trial (Global Study Comparing a rivAroxaban-based Antithrombotic Strategy to an antipLatelet-based Strategy After TAVR) of een rivaroxaban-gebaseerde strategie superieur was aan een antiplaatjes-gebaseerde strategie in verminderen van sterfte en trombo-embolische events in patiënten na succesvolle TAVR zonder een continue indicatie voor orale antistolling (zoals atriumfibrilleren).

De GALILEO trial was een wereldwijde, multicenter, open-label, gerandomiseerde, event-gedreven, actief-gecontroleerde fase 3 trial. 1644 Patiënten werden gerandomiseerd naar rivaroxaban 10 mg plus aspirine voor 90 dagen gevolgd door rivaroxaban 10 mg alleen of clopidogrel 75 mg plus aspirine voor 90 dagen gevolgd door aspirine alleen binnen 1 week na succesvolle TAVR.

Primaire effectiviteitseindpunt was een samenstelling van totale sterfte of trombo-embolische events (waaronder alle beroerte, MI, symptomatische kleptrombose, niet-centrale zenuwstelstel systemische embolie, diep veneuze trombose of longembolie). Het primaire veiligheidseindpunt was de samenstelling van grote, invaliderende of levensbedreigende bloedingsevents volgens de VARC-2 criteria.

De trial werd eerder gestopt door redenen van nadelige patiëntenveiligheid. Mediane follow-up was 17 maanden.

Er zijn rapporten van subklinische klepbladtrombose in bio prothetische aortakleppen. Subklinische klepbladtrombose kan worden beschreven als hypo-verzwakkende klepbladverdikking (hypo-attenuating leaflet thickening, HALT) met of zonder verminderde klepbladbeweging (reduced leaflet motion, RLM), gemeten door cardiale vier-dimensionele computed tomografie (4DCT). Het is nog niet onderzocht in RCTs of DOAC therapie resulteert in vermindering van subklinische klepbladtrombose.

Daarom werd de GALILEO-4D trial uitgevoerd, als een substudie van de hoofd GALILEO trial. 231 Patiënten ondergingen transthoracale echocardiografie en cardiale 4DCT 90 dagen na randomisatie naar of de rivaroxaban-gebaseerde strategie of het antiplaatjes-regime. De mate van RLM was gedefinieerd als graad 0: normaal/onbeperkt, graad 1: minimaal beperkt (<25%), graad 2: matige beperkt (25-50%), graad 3: behoorlijk beperkt (50-75%), graad 4: grotendeels beperkt (>75%).

Het primaire eindpunt was de proportie patiënten met ten minste één prothetische klepblad met RLM ≥graad 3.

Belangrijkste resultaten

Resultaten van de hoofdtrial

• Event-aantallen van het primaire effectiviteitseindpunt waren hoger in de rivaroxaban-strategiegroep in vergelijking met de antiplaatjes-regimegroep (9.8 events per 100 PYs vs. 7.2 events, HR: 1.35, 95%CI: 1.01.-1.81, P=0.04).
• Event-aantallen van het primaire veiligheidseindpunt waren hoger in de rivaroxaban-strategiegroep in vergelijking met de antiplaatjes-regimegroep (4.3 events per 100 PYs vs 2.8, HR: 1.50, 95%CI: 0.95-2.37, P=0.08).
• Netto klinisch voordeel, de samenstelling van primair effectiviteits- en veiligheids-eindpunten, was verhoogd in de rivaroxabangroep in vergelijking met de antiplaatjesgroep (HR: 1.39, 95%CI: 1.08-1.80).
• Totale sterfte was hoger in de rivaroxaban-regimegroep in vergelijking met de antiplaatjes-gebaseerde therapiegroep (5.8 vs. 3.4 per 100 PYs, HR: 1.69, 95%C: 1.13-2.53, P=0.009), gedreven door een significant verschil in niet-CV sterfte.

Subklinische klepbladtrombose resultaten

• Percentage patiënten met RLM ≥graad 3 was lager in de rivaroxabangroep in vergelijking met de antiplaatjesgroep (2.1 vs. 10.9%, risicoratio: 0.19, 95%CI:0.04-0.83, P=0.014).
• Percentage patiënten met klepbladverdikking was ook lager in de rivaroxabangroep vs. de antiplaatjesgroep (12.4% vs. 32.4%, risk ratio:0.38, 95%CI: 0.21-0.70).
• Er waren erg weinig klinische events en daarom was bepaling van associatie tussen parameters RLM en HALT met klinische uitkomsten niet mogelijk.

Conclusie

In patiënten die TAVR ondergingen en zonder enige indicatie voor continue antistolling, was een regime van rivaroxaban-gebaseerde therapie geassocieerd met een verhoogd risico op totale sterfte of trombo-embolische en bloedingsevents in vergelijking met een antiplaatjes-gebaseerde strategie. Daarentegen was in een substudie van cardiale 4DCT de proportie van patiënten met parameters van subklinische klepbladtrombose verminderd in diegenen behandeld met rivaroxaban-gebaseerde strategie in vergelijking met een antiplaatjes-gebaseerde regime.

- Onze verslaglegging is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens de AHA Scientific Sessions 2019 -

Bevindingen van de GALILEO trial werden tegelijkertijd gepubliceerd in de N Engl J Med Bevindingen van de GALILEO-4D trial werden tegelijkertijd gepubliceerd in de N Engl J Med