Bredere definitie met gebruik van klinische waarschijnlijkheid en D-dimeer identificeert meer individuen met laag PE risico
Toepassen van het PEGeD algoritme (laag C-PTP en D-dimeer <1000 ng/mL of matige C-PTP en D-dimeer <500 ng/mL) om PE uit te sluiten identificeerde meer individuen met laag PE risico en verminderde gebruik van beeldvorming.
Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical ProbabilityLiteratuur - Kearon C, de Wit K, Parpia S, et al. - N Engl J Med 2019;381:2125-34. DOI: 10.1056/NEJMoa1909159
Introductie en methoden
Beeldvorming van de borstkas met computer tomografische pulmonaire angiografie om pulmonaire embolie (PE) te diagnosticeren heeft nadelen, zoals blootstelling aan straling, reacties op contrastvloeistof, hoge kosten en het kan tijdrovend zijn en zou daarom gemeden moeten worden indien mogelijk. Een methode om PE uit te sluiten omvat bepalen van klinische pre-test waarschijnlijkheid (C-PTP) [-3] en meten van D-dimeer niveaus. Bloed D-dimeer niveau is gecorreleerd met de waarschijnlijkheid van het hebben van pulmonaire embolie [4,5] en gebruik van een drempelwaarde van 500 ng/mL geeft een hoog negatieve voorspellende waarde.
Het is vastgesteld dat PE uitgesloten kan worden in patiënten met een laag C-PTP en D-dimeer niveau<500 ng/mL [1-3,6,7], maar dit gebeurt maar in 30% van poliklinische patiënten. Om mogelijk dit aantal te verhogen werden twee definities gebruikt om PE uit te sluiten: een D-dimeer niveau <1000 ng/mL in patiënten met laag C-PTP en een D-dimeer <500 ng/mL in patiënten met een matig C-PTP.
In de Pulmonary Embolism Graduated D-dimer (PEGeD) studie werd de strategie bestaande uit twee definities toegepast om PE uit te sluiten. Poliklinische patiënten met symptomen of signalen wijzend op PE kwamen in aanmerking voor deze prospectieve managementstudie. Exclusiecriteria omvatten antistollingstherapie voor 24 uur, grote operatie binnen 21 dagen, bekend D-dimeer niveau voor C-PTP bepaling, het ondergaan van beeldvorming van de borstkas, aanhoudende behoefte voor antistollingstherapie. C-PTP werd bepaald door 7 item Wells voorspellende regel en ingedeeld als laag (Wells score 0-4.0), matig (4.5-6.0) of hoog ((≥6.5). D-dimeer werd gemeten in patiënten met een laag of matig C-PTP. De PEGeD algoritme was als volgt: patiënten met laag C-PTP en D-dimeer<1000 ng/mL of met matige C-PTP en D-dimeer <500 ng/mL ondergingen geen verder testen voor PE en ontvingen geen antistollingstherapie. Alle andere patiënten ondergingen beeldvorming van de borstkas en ontvingen antistollingstherapie als ze PE hadden. Studie-uitkomsten werden bepaald 90 dagen na de eerste diagnostische testen. Primaire uitkomst was symptomatische veneuze trombo-embolie (VT), dat PE of diep veneuze trombose omvat. 2017 Patiënten werden geïncludeerd van december 2015 tot mei 2018.
Belangrijkste resultaten
- 86.9% had een laag C-PTP., 10.8% een matig C-PTP, en 2.3% had een hoog C-PTP.
- Van 1970 patiënten die laag (1285) of matig (40) C-PTP hadden, hadden 1325 (67.3%) een negatieve D-dimeer test (respectievelijk <1000 of 500 ng/mL) Geen van deze patiënten (95%CI: 0.00-0.29%) had VT tijdens follow-up.
- Van 1863 patiënten die geen diagnose van PE hadden en geen antistollingstherapie kregen had 1 patiënt (met laag C-PTP en hoog D-dimeer [1200 ng/mL] en negatieve bevindingen met beeldvorming) VT (95%CI: 0.01-0.30).
- Geen van 1285 patiënten met laag C-PTP en negatieve D-dimeer test (<1000 ng/mL) en zonder antistollingstherapie had VT tijdens follow-up (95%CI: 0.00-0.30), waaronder diegenen met laag C-PTP en D-dimeer niveau tussen 500-999 ng/mL.
- 40 patiënten hadden een matige C-PTP, een negatieve D-dimeer test (<500 ng/mL) en ontvingen geen antistollingstherapie. Geen van de patiënten had VT (95%CI: 0.00-8.76).
- Het gebruik van de PEGeD algoritme resulteerde in gebruik van beeldvorming van de borstkas in 34.3% patiënten. Standaardstrategie (laag C-PTP en D-dimeer <500 ng/mL) zou hebben geresulteerd in beeldvorming van de borstkas in 51.9% patiënten (verschil: -17.6% punten, 95%CI: -19.2 tot -15.9), een relatief verschil van -33.9%.
- PEGeD strategie resulteerde in het testen van D-dimeer in 97.7%, terwijl standaardstrategie zou hebben geresulteerd in het testen van D-dimeer in 86.9% van de patiënten.
Conclusie
Deze prospectieve managementstudie van patiënten met verdacht PE toonde aan dat het toepassen van een strategie van laag C-PTP en D-dimeer<1000 ng/mL een groep van individuen identificeerde met laag risico op PE. Ook de strategie van matige C-PTP gecombineerd met D-dimeer niveau <500 ng/ml om PE uit te sluiten was geassocieerd met laag risico op PE. Verder verminderde het gebruik van de PEGeD algoritme het gebruik van beeldvorming van de borstkas.
Referenties
1. Kearon C. Diagnosis of suspected venous thromboembolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016; 2016: 397-403.
2. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee
of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 163: 701-11.
3. Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ 2015;351: h4438.
4. Linkins LA, Bates SM, Ginsberg JS, Kearon C. Use of different D-dimer levels to exclude venous thromboembolism depending on clinical pretest probability. J Thromb Haemost 2004; 2: 1256-60.
5. Kohn MA, Klok FA, van Es N. D-dimer interval likelihood ratios for pulmonary embolism. Acad Emerg Med 2017; 24: 832-7.
6. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv 2018; 2:3226-56.
7. van Es N, van der Hulle T, van Es J, et al. Wells rule and d-dimer testing to rule out pulmonary embolism: a systematic review and individual-patient data metaanalysis. Ann Intern Med 2016; 165: 253-61.