Bredere definitie met gebruik van klinische waarschijnlijkheid en D-dimeer identificeert meer individuen met laag PE risico

Introductie en methoden

Beeldvorming van de borstkas met computer tomografische pulmonaire angiografie om pulmonaire embolie (PE) te diagnosticeren heeft nadelen, zoals blootstelling aan straling, reacties op contrastvloeistof, hoge kosten en het kan tijdrovend zijn en zou daarom gemeden moeten worden indien mogelijk. Een methode om PE uit te sluiten omvat bepalen van klinische pre-test waarschijnlijkheid (C-PTP) [-3] en meten van D-dimeer niveaus. Bloed D-dimeer niveau is gecorreleerd met de waarschijnlijkheid van het hebben van pulmonaire embolie [4,5] en gebruik van een drempelwaarde van 500 ng/mL geeft een hoog negatieve voorspellende waarde.

Het is vastgesteld dat PE uitgesloten kan worden in patiënten met een laag C-PTP en D-dimeer niveau<500 ng/mL [1-3,6,7], maar dit gebeurt maar in 30% van poliklinische patiënten. Om mogelijk dit aantal te verhogen werden twee definities gebruikt om PE uit te sluiten: een D-dimeer niveau <1000 ng/mL in patiënten met laag C-PTP en een D-dimeer <500 ng/mL in patiënten met een matig C-PTP.

In de Pulmonary Embolism Graduated D-dimer (PEGeD) studie werd de strategie bestaande uit twee definities toegepast om PE uit te sluiten. Poliklinische patiënten met symptomen of signalen wijzend op PE kwamen in aanmerking voor deze prospectieve managementstudie. Exclusiecriteria omvatten antistollingstherapie voor 24 uur, grote operatie binnen 21 dagen, bekend D-dimeer niveau voor C-PTP bepaling, het ondergaan van beeldvorming van de borstkas, aanhoudende behoefte voor antistollingstherapie. C-PTP werd bepaald door 7 item Wells voorspellende regel en ingedeeld als laag (Wells score 0-4.0), matig (4.5-6.0) of hoog ((≥6.5). D-dimeer werd gemeten in patiënten met een laag of matig C-PTP. De PEGeD algoritme was als volgt: patiënten met laag C-PTP en D-dimeer<1000 ng/mL of met matige C-PTP en D-dimeer <500 ng/mL ondergingen geen verder testen voor PE en ontvingen geen antistollingstherapie. Alle andere patiënten ondergingen beeldvorming van de borstkas en ontvingen antistollingstherapie als ze PE hadden. Studie-uitkomsten werden bepaald 90 dagen na de eerste diagnostische testen. Primaire uitkomst was symptomatische veneuze trombo-embolie (VT), dat PE of diep veneuze trombose omvat. 2017 Patiënten werden geïncludeerd van december 2015 tot mei 2018.

Belangrijkste resultaten

• 86.9% had een laag C-PTP., 10.8% een matig C-PTP, en 2.3% had een hoog C-PTP.
• Van 1970 patiënten die laag (1285) of matig (40) C-PTP hadden, hadden 1325 (67.3%) een negatieve D-dimeer test (respectievelijk <1000 of 500 ng/mL) Geen van deze patiënten (95%CI: 0.00-0.29%) had VT tijdens follow-up.
• Van 1863 patiënten die geen diagnose van PE hadden en geen antistollingstherapie kregen had 1 patiënt (met laag C-PTP en hoog D-dimeer [1200 ng/mL] en negatieve bevindingen met beeldvorming) VT (95%CI: 0.01-0.30).
• Geen van 1285 patiënten met laag C-PTP en negatieve D-dimeer test (<1000 ng/mL) en zonder antistollingstherapie had VT tijdens follow-up (95%CI: 0.00-0.30), waaronder diegenen met laag C-PTP en D-dimeer niveau tussen 500-999 ng/mL.
• 40 patiënten hadden een matige C-PTP, een negatieve D-dimeer test (<500 ng/mL) en ontvingen geen antistollingstherapie. Geen van de patiënten had VT (95%CI: 0.00-8.76).
• Het gebruik van de PEGeD algoritme resulteerde in gebruik van beeldvorming van de borstkas in 34.3% patiënten. Standaardstrategie (laag C-PTP en D-dimeer <500 ng/mL) zou hebben geresulteerd in beeldvorming van de borstkas in 51.9% patiënten (verschil: -17.6% punten, 95%CI: -19.2 tot -15.9), een relatief verschil van -33.9%.
• PEGeD strategie resulteerde in het testen van D-dimeer in 97.7%, terwijl standaardstrategie zou hebben geresulteerd in het testen van D-dimeer in 86.9% van de patiënten.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op N Engl J Med