Voorheen onbekend AF prevalent, maar AF-last laag in ouderen met geïmplanteerde loop recorder
Natural History of Subclinical Atrial Fibrillation Detected by Implanted Loop Recorders
Literatuur - Diederichsen SZ, Haugan KJ, Brandes A et al., - J Am Coll Cardiol. 2019 Dec, 74 (22) 2771-2781, DOI: 10.1016/j.jacc.2019.09.050Introductie en methoden
Atriumfibrilleren (AF) is een erkende risicofactor voor ischemische beroerte. Studies hebben aangetoond dat zelfs korte, subklinische episodes van AF geassocieerd zijn met verhoogd risico op beroerte [1]. Dit heeft geleid tot een toegenomen interesse in het screenen voor AF en de ontwikkeling van nieuwe hartritme-meettechnologieën [2-4]. Recent is aangetoond dat continue ECG monitoring met implanteerbare loop recorders voorheen onbekend AF detecteert in ongeveer 30% van de mensen met risicofactoren [5,6]. De pathofysiologie van asymptomatisch AF is echter nog grotendeels onbekend. Deze studie was erop gericht om subklinisch AF te karakteriseren met betrekking tot AF-last, AF-progressie, en symptomen en hartslagfrequentie tijdens AF.
Deze studie vond plaats binnen de lopende, onderzoeker-geïnitieerde, gerandomiseerde, gecontroleerde LOOP (Atrial Fibrillation Detected by Continuous ECG Monitoring Using Implantable Loop Recorder to Prevent Stroke in High-risk Individuals) trial. Deelnemers met een leeftijd van ≥70 jaar met risicofactoren voor beroerte (≥1 van hypertensie, diabetes, eerdere beroerte, of HF), zonder een AF geschiedenis werden geworven uit de algemene populatie. Deelnemers werden gerandomiseerd in een 1:3 ratio voor het ontvangen van een implanteerbare loop recorder (ILR) of om controle te zijn. Deze analyse richtte zich op 590 deelnemers in de ILR groep. Zij werden continue gemonitord tijdens een mediaan van 40.2 (37.6 tot 42.2) maanden.
Het primaire eindpunt was AF last, wat werd gedefinieerd als de cumulatieve tijd van AF episodes ≥6 min vanaf de eerste geverifieerde AF episode tot het eind van de meting, gedeeld door de totale tijd van de meting.
Belangrijkste resultaten
- 205 Deelnemers (35%) hadden een geverifieerde AF episode van ≥6 min. Onder deze groep was de AF-last <0.05%, 0.05% tot 0.5%, 0.5% tot 5%, en 5% in respectievelijk 66 (32%), 68 (33%), 53 (26%), en 18 (9%) patiënten. Gemiddelde AF-last was 2.98 ±11.24% en mediane AF-last was 0.13% (0.03% tot 1.05%) van de totale meettijd.
- In een multivariabel model werden verhoogde OR’s voor AF-detectie geassocieerd met hogere leeftijd (per 5 jaren OR: 1.33 (1.7-1.04), P=0.021) en hoger NT-proBNP (per verdubbeling OR:1.27 (1.49-1.07), P=0.0053).
- Onder de deelnemers met gedetecteerd AF werden verhoogde incidentie rate ratio’s van cumulatieve AF tijd geassocieerd met jongere leeftijd (hogere leeftijd per 5 jaar IRR:0.54 (0.36-0.82), P=0.0034), mannelijk geslacht (3.42 (1.65-7.08), P=0.00094), hypertensie in geschiedenis (5.92 (1.48-23.73), P=0.012), en hoger NT-proBNP (1.31 (1.02-1.69), P=0.038).
- AF-progressie was heterogeen in de populatie. Onder patiënten met AF had 16.1% AF episodes van ≥24h, waarvan 85% van de gevallen voorafgegaan werd door kortere AF episodes.
- 51% Van de deelnemers met AF had een verminderde AF last in de laatste helft in vergelijking met de eerste helft van de ECG opnametijd vanaf de eerste AF episode tot het einde van ECG opname. Spontane en volledige remissie van AF (gedefinieerd als geen AF episodes in de laatste 6 maanden van de ECG opname of langer) vond plaats in 22.4% van de deelnemers.
- 90.2% Van alle deelnemers met AF had geen enkele symptomen tijdens de eerste gedetecteerde AF episode en 86.8% rapporteerde nooit symptomen tijdens AF na de eerste episode.
- De mediane hartslag tijdens AF was 96 (IQR: 83-114) slagen/min, dit was 24 (IQR: 9-41) slagen/min sneller dan het sinusritme overdag.
Conclusie
In een populatie van oudere personen met risicofactoren voor beroerte maar geen AF geschiedenis, werd voorheen onbekend AF vaak gedetecteerd met een geïmplanteerde loop recorder. De AF-last was echter laag en symptomen kwamen zelden voor. Progressie van gedetecteerd AF was zeer heterogeen. Hartslagfrequentie was slechts beperkt verhoogd tijdens AF episodes. Toekomstige studies zijn noodzakelijk om het effect van interventies op klinische uitkomsten te bepalen bij patiënten met subklinisch AF gedetecteerd door langdurige, continue hartritme metingen.
Redactioneel commentaar
In het redactioneel commentaar [7] bespreekt Glotzer welke lessen we kunnen leren van het artikel van Diederichsen et al. De vondst dat nieuw subklinisch AF gedetecteerd werd in 35% van de deelnemers in de onderzochte populatie bevestigt de resultaten gevonden in veel andere studies.
Glotzer vindt de meest interessante en vernieuwende vondst dat AF episodes ≥24h voorafgegaan werden door kortere episodes in 85% van de gevallen. Ze speculeert of het mogelijk zou zijn om te voorspellen in welke patiënten AF doorzet tot episodes van ≥24h. Een toekomstig machine-learning algoritme dat voorspellende patronen in het ECG zou kunnen detecteren in patiënten met een progressie in AF tot 24h episodes in vergelijking met patronen in patiënten zonder progressie in AF, zou ons mogelijk kunnen helpen bij de identificatie van patiënten met het hoogste risico op AF progressie.
Subklinisch AF gedetecteerd in deze studie had een zeer heterogeen progressieprofiel. Gedetecteerd AF kon verergeren of weer in ernst afnemen. Glotzer is het eens met de opmerking van de auteurs dat subklinisch AF gedetecteerd door continue ECG metingen niet automatisch gezien moet worden als een progressieve ziekte. Daarentegen stelt ze wel de hypothese dat subklinisch AF kan komen en gaan door subtiele veranderingen in klinische condities in het vroege stadium van AF, maar zodra AF episodes langer aanhouden en structurele en elektrische hermodelering plaatsvindt, dit mogelijk kan leiden tot verdere progressie van AF. Glotzer benoemd ook de rol van hypertensie in de progressie van AF en vraagt zich af of dit de meest belangrijke klinische factor zou kunnen zijn die behandeld dient te worden als subklinisch AF gedetecteerd wordt.
Verhoogd NT-proBNP was geassocieerd met AF detectie en AF last. Glotzer is van mening dat deze informatie gebruikt dient te worden bij het ontwerpen van toekomstige studies om populaties te verrijken voor de waarschijnlijkheid op het ontwikkelen van AF. Een interessante prospectieve therapeutische strategie zou mogelijk kunnen liggen in het verlagen van NTproBNP waarden en het bestuderen van het effect op AF detectie en progressie.
De resultaten van deze studie bevestigen dat AF in de meeste gevallen asymptomatisch is. Glotzer stelt dat therapieën voor het voorkomen van beroerte, dementie, chronisch HF en sterfte geïmplementeerd dienen te worden ongeacht de aan- of afwezigheid van symptomen. Ze ziet uit naar de uiteindelijke resultaten van de LOOP studie over de lange termijneffecten van vroege AF detectie, en of vroege detectie en behandeling slechte klinische uitkomsten (beroerte, sterfte, chronisch HF en dementie) kunnen voorkomen.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: