Meta-analyse van de effectiviteit van de DAPT-score om behandelduur te bepalen

Meta-Analysis of Studies Examining the External Validity of the DAPT Score

Literatuur - Witberg G, Zusman O, Yahav D et al., - Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvz075

Introductie en methoden

De optimale duur van duale antiplaatjestherapie (DAPT) bij patiënten die percutane coronaire interventie (PCI) ondergingen is onderwerp van discussie. Als DAPT wordt verlengd dient er een balans gevonden te worden tussen het reduceren van ischemische events (zoals stenttrombose (ST) en myocardinfarct (MI)) aan de ene kant en verhogen van het bloedingsrisico aan de andere kant, terwijl het risico op mortaliteit onaangetast blijft [1]. De huidige Amerikaanse en Europese richtlijnen adviseren dat de duur van DAPT op de specifieke patiënt aan te passen door de individuele relatieve risico’s op ischemische en bloedingsevents af te wegen [2,3]. De DAPT score is ontwikkeld om deze concurrerende risico’s te evalueren en dient daarbij als beslisondersteunend hulpmiddel bij de keuze voor DAPT-duur[4].

Verschillende studies hebben de externe validiteit van de DAPT-score onderzocht, maar de resultaten waren inconsistent en toonden geen potentieel voordeel aan van het gebruik van de beslisondersteunende DAPT-score tool [5-9]. Het merendeel van deze studies had echter een beperkt aantal patiënten in de onderzoekspopulatie. Daardoor is het mogelijk is dat de negatieve resultaten veroorzaakt werden door lage statistische power. Deze meta-analyse is daarom uitgevoerd om de extreme validiteit van de DAPT score en/of de beslisondersteunende tool te onderzoeken.

Zeven studies (totale groepsgrootte 77.274 patiënten) werden geïncludeerd in deze meta-analyse [4-10]. De follow-up periode varieerde van 9-24 maanden (mediaan 18 maanden). De primaire samengestelde effectiviteitsuitkomst was MI of ST, en de primaire veiligheidsuitkomst was bloedingsevents. De belangrijkste analyse betrof de effectiviteits- en veiligheidsuitkomsten van post-PCI patiënten behandeld met lange (>12 tot 24 maanden) vs. standaard (6-12 maanden) DAPT-duur gestratificeerd per DAPT score categorie (DAPT-score <2= lage score, DAPT-score ≥2 = hoge score).

Belangrijkste resultaten

Hoge DAPT-score (≥2) was geassocieerd met verhoogd risico op MI/ST (OR 1.54, 95%CI 1.41-1.69, P<0.01, I²=45%, 7 studies, n=77,274) en verlaagd bloedingsrisico (OR 0.84, 95%CI 0.73-0.97, P=0.01 I²=0%, 7 studies, n=77272).
Bij een hoge DAPT-score (≥2), was lange DAPT-duur in vergelijking met standaard DAPT geassocieerd met een lager risico op MI/ST (OR 0.67, 95% CI 0.48-0.94, P=0.02 I²=0%, 4 studies, n=6,173), en geen verandering in bloedingsrisico (OR 1.04, 95% CI 0.65-1.66, P=0.88 I²=0%, 4 studies, n=6,173).
Bij een lage DAPT-score (<2), was lange DAPT-duur geassocieerd met geen verschil in risico op MI/ST (OR 1.04, 95% CI 0.76-1.43, P=0.80 I²=24%, 4 studies, n=9,948), en een verhoogd bloedingsrisico (OR 1.58, 95% CI 1.15-2.15, P<0.01 I²=5%, 4 studies, n=9,948).

Conclusie

Deze meta-analyse van de effectiviteit en veiligheid van lange vs. standaard DAPT-duur in post-PCI patiënten gestratificeerd naar DAPT score, suggereert dat de DAPT-score nuttig is voor het stratificeren van patiënten in risicogroepen voor ischemische en bloedingsevents, en voor de keuze van DAPT-duur. Bij patiënten met een hoge DAPT-score was lange DAPT-duur geassocieerd met een reductie in ischemisch risico, zonder verhoogd bloedingsrisico. Bij een lage DAPT-score was lange therapie geassocieerd met geen verschil in ischemisch risico, maar een verhoogd bloedingsrisico.

Referenties

Toon referenties

1. Bittl JA, Baber U, Bradley SM et al., Duration of Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review for the 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1116-39.

2. Levine GN, Bates ER, Bittl JA et al.,2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016;68(10):1082-115.

3. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA et al.,2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017.

4. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ et al., Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA. 2016 ;315(16):1735-49.

5. Yoshikawa Y, Shiomi H, Watanabe H et al., Validating Utility of Dual Antiplatelet Therapy Score in a Large Pooled Cohort From 3 Japanese Percutaneous Coronary Intervention Studies. Circulation. 2018 Feb 6;137(6):551-562.

6. Ueda P, Jernberg T, James S et al., External Validation of the DAPT Score in a Nationwide Population. J Am Coll Cardiol. 2018;72(10):1069-1078.

7. Harada Y, Michel J, Lohaus R et al., Validation of the DAPT score in patients randomized to 6 or 12 months clopidogrel after predominantly second-generation drug-eluting stents. Thromb Haemost. 2017;117(10).

8. Piccolo R, Gargiulo G, Franzone A et al., Use of the Dual-Antiplatelet Therapy Score to Guide Treatment Duration After Percutaneous Coronary Intervention. Ann Intern Med. 2017;167(1):17-25.

9. Witberg G, Zusman O, Bental T et al., Validation of the DAPT score in real-world patients undergoing coronary stent implantation. Int J Cardiol. 2019 Aug 21. pii: S0167-5273(19)32413-1. doi: 10.1016/j.ijcard.2019.08.044. [Epub ahead of print]

10. Brener SJ, Kirtane AJ, Rinaldi MJ et al., Prediction of Ischemic and Bleeding Events Using the Dual Antiplatelet Therapy Score in an Unrestricted Percutaneous Coronary Intervention Population. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(10):e006853.

Vind dit artikel online op European Heart Journal