Toediening P2Y12-remmer pre-PCI en stent-geïnduceerde endotheeldysfunctie en inflammatie in ACS

Van coronaire arteriestenting is beschreven dat het in verband staat met een immuun/inflammatierespons en verstoorde coronaire en perifere endotheelreactiviteit. Hoewel de precieze mechanismen onduidelijk zijn, zijn er aanwijzingen dat mechanisch trauma kan leiden tot endotheeldysfunctie [1,2]. Dit kan nadelige vasculaire reacties uitlokken zoals stentrestenose en stenttrombose [3]. De mate van endotheeldysfunctie vroeg na stenting heeft prognostische waarde [4,5].

Plaatjesfunctie en endotheelfunctie interacteren, hetgeen met name relevant is in de context van acute coronairsyndromen (ACS). Na stenting induceren de combinatie van plaatjesactivatie en mechanische schade, via mediatoren van inflammatie en oxidatieve stress, leukocytchemotaxis, plaatjesaggregatie en endotheeldysfunctie [6].

Van de P2Y12-remmers clopidogrel en ticagrelor is aangetoond dat zij de endotheelfunctie verbeterende in patiënten met stabiel coronairlijden, hoewel dit in geval van clopidogrel van voorbijgaande aard was [7-9]. Het is tot op heden onduidelijk of verschillende P2Y12-remmers wat dit betreft verschillende effecten hebben.

Deze studie [7] onderzocht daarom de impact van anti-aggreganten op endotheelfunctie, zoals bepaald met ‘conduit artery flow-mediated dilation’ (FMD), plaatjesremming en inflammatoire biomarkers op gerandomiseerde, geblindeerde wijze in een groep patiënten die PCI ondergaan voor ACS. Het primaire eindpunt was verandering van FMD 1 dag, 1 week en 1 maand na PCI in 90 patiënten met onstabiele angina (n=41) of NSTEMI (n=49) gerandomiseerd naar clopidogrel (enkele dosering van 600 mg, gevolgd door 75 mg eenmaal daags), prasugrel (eenmaal 60 mg, daarna 10 mg per dag) of ticagrelor (eenmaal 180 mg, dan 90 mg tweemaal daags).

Initieel werden 56 patiënten gerandomiseerd en behandeld aan het eind van het screeningsbezoek, maar na een door EMA geadviseerde wijziging van het protocol werden randomisatie en eerste toediening van de studiemedicatie verschoven naar direct na PCI.

Belangrijkste resultaten

• Na de eerste medicatietoediening volgens het originele protocol, verbeterde FMD in alle behandelgroepen, met 1.5% met clopidogrel, 1.9% met prasugrel en 0.8% met ticagrelor (P=0.727). 1 dag na PCI was FMD verminderd met 3.8% met clopidogrel (P=0.008 vs. screening) en 3.5% (P<0.001) maar niet met prasugrel (-0.7%, P=0.734).
• Prasugrel toonde een verbetering in het primaire eindpunt ten opzichte van clopidogrel (gemiddeld verschil: 2.13, 95%CI: 0.68-3.58, P=0.0047) en ticagrelor (gemiddeld verschil: 1.57, 95%CI: 0.31-2.83, P=0.155). Ticagrelor en clopidogrel verschilden niet significant ten aanzien van het primaire eindpunt (0.55%, 95%CI: -0.73 tot 1.82, P=0.39).
• De geobserveerde verschillen werden ook gezien als alleen NSTEMI patiënten werden geanalyseerd, maar niet wanneer de analyse beperkt werd tot patiënten met onstabiele angina.
• Een interactie werd gezien tussen het effect van medicatie en tijdstip van toediening, namelijk dat bij het originele protocol prasugrel significant verschilde van zowel clopidogrel als ticagrelor, maar deze vergelijkingen lieten geen significante verschillen zien bij het protocol na de aanpassing.
• In het cohort dat het originele protocol doorliep werden plasma biomarkers bepaald. Na PCI waren IL-6 levels significant lager in de prasugrelgroep ten opzichte van clopidogrel en ticagrelor, en een vergelijkbare tendens werd gezien voor sE-selectin. Andere biomarkers verschilden niet tussen groepen.
• ADP-geïnduceerde plaatjesaggregatiecapaciteit was lager in de prasugrel en ticagrelorgroepen na 2 uur na eerste toediening, en met prasugrel ook na 1 dag en 1 maand post-PCI.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op Eur Heart J