Afbouwen van diuretica voorspelt behalen van ARNI streefdosis in real-world HFrEF patiënten
Sacubitril-valsartan werd goed verdragen in stabiele HFrEF patiënten in een real-world populatie. De streefdosis werd behaald in de meerderheid van de populatie en was gelinkt aan een verlaging van diureticumdosis.
Sacubitril-Valsartan in a routine community population: attention to volume status critical to achieving target doseLiteratuur - Pharithi RB, Ferre-Vallverdu M, Maisel AS et al., - ESC Heart Fail. 2020. doi: 10.1002/ehf2.12547.
Introductie en methoden
De PARADIGM-HF trial heeft aangetoond dat sacubitril-valsartan mortaliteit en HF ziekenhuisopname in HFrEF patiënten verlaagd [1]. Sacubitril-valsartan werd ook veilig en effectief bevonden als behandeling gestart werd tijdens een ziekenhuisopname voor acuut gedecompenseerd HF [2]. Sacubitril-valsartan is geregistreerd voor gebruik in gespecificeerde gevallen [3,4]. HFrEF patiënten in de klinische praktijk zijn vaak ouder, fragieler en hebben een verhoogde last van comorbiditeiten in vergelijking met klinische trials populaties [5-7]. De meerderheid van real-world studies over sacubitril/valsartan toonden bovendien aan dat de streefdosis in minder dan 50% van patiënten behaald werd [8-10]. Het behalen van de maximum dosis sacubitril-valsartan heeft invloed op de uitkomsten van de behandeling [11,12]. Om deze reden is het noodzakelijk om beter te begrijpen hoe real-world HFrEF patiënten reageren op sacubitril-valsartan met een focus op verdraagbaarheid, behaalde dosis en uitkomsten in real-world HFrEF patiënten.
Deze retrospectieve, observationele studie onderzocht de respons op sacubitril-valsartan in HFrEF (LVEF ≤35%) patiënten die behandeld werden in een polikliniek van één centrum. 297 Stabiele HFrEF patiënten die de maximaal verdraagbare dosis van ACEi/ARB gebruikten switchten naar sacubitril-valsartan. De mediane leeftijd was 70.0 jaar (61.9,76.2), 75% was man en de mediane LVEF was 28% (23.7%,33.0%). Mediane follow-up in patiënten die sacubitril-valsartan verdroegen was 519 dagen (281-738 dagen).
De primaire eindpunten waren verdraagbaarheid van sacubitril-valsartan en het behalen van de streefdosis. Secundaire eindpunten waren I) een reductie in NT-proBNP ≥30%, II) een stijging van LVEF van ≥5% en III) een verandering in de diureticumdosis.
Belangrijkste resultaten
- 40 Patiënten (13.4%) verdroegen sacubitril-valsartan niet. De belangrijkste redenen voor het niet verdragen van dit middel waren: symptomatische hypotensie (20 patiënten, 50%), daling in eGFR van ≥30% (9 patiënten, 22.5%), gastro-intestinale symptomen (5 patiënten, 12.5%) en hyperkaliëmie (4 patiënten, 10.0%).
- Patiënten die sacubitril-valsartan niet verdroegen waren ouder (73.4 jaar [68.3,80.6] vs. 69.1 jaar [61.2,76], P=0.003), hadden een slechtere nierfunctie (mediane eGFR 53.5 mL/min.1.72m² [36.8, 60.2] vs. 60 mL/min.1.72m² [47,77], P≤0.001) en hadden (niet-significante) hogere ST2 waarden (43.6 ng/mL [25.3, 60.8] vs. 35.5 ng/mL [27.3, 51.8], P=0.30) vergeleken met diegenen die sacubitril-valsartan wel verdroegen.
- De streefdosis van sacubitril-valsartan (97/103 mg BD) werd behaald in 194 patiënten (75.5% van de patiënten die sacubitril-valsartan verdroegen). 37 Patiënten (11.4%) kregen de een dosis van 49/51 mg BD en 26 patiënten (8.1%) kregen een lage dosis van 24/26 mg BD. Belangrijkste redenen voor het niet behalen van de streefdosis waren: symptomatische hypotensie (47 patiënten, 74.6%), verslechtering van nierfunctie (8 patiënten, 12.7%), hyperkaliëmie (3 patiënten, 48%) en gastro-intestinale symptomen (3 patiënten, 4.8%). De sterkste onafhankelijke voorspeller voor het behalen van de streefdosis was het verlagen van de diureticumdosis (OR: 2.1, 95%CI: 1.16-3.8, P=0.014).
- Een NT-proBNP reductie van ≥30% kwam voor in 46.3% van het cohort. 49.3% Van de patiënten hadden een stijging in LVEF van ≥5%. Diureticumdosis werd gereduceerd in 37.2% met een gemiddelde verlaging van 10 ± 38 mg furosemide-equivalent in de gehele populatie.
Conclusie
Deze retrospectieve, observationele analyse van stabiele HFrEF patiënten in één centrum die switchten van ACEi/ARB therapie naar sacubitril-valsartan, liet zien dat sacubitril-valsartan goed verdragen werd in een standaard gemeenschappopulatie. Streefdosis werd bereikt in de meerderheid van de populatie. Verlaging van diureticumdosis was de sterkste, onafhankelijke voorspeller voor het behalen van de streefwaarde van sacubitril-valsartan. Deze uitkomst benadrukt dat de volumestatus van de patiënt aandachtig in de gaten dient te worden gehouden in de kliniek tijdens de titratieperiode.
Referenties
1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, Investigators P-H. Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004.
2. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, Duffy CI, Ambrosy AP, McCague K, Rocha R, Braunwald E. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019; 380: 539–548.
3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, Gonzalez-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891–975.
4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O’gara PT. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017; 135: e1159–e1195.
5. Brugts J, Linssen G, Hoes A, Brunner-La Rocca H. Real-world heart failure management in 10,910 patients with chronic heart failure in the Netherlands. Netherlands Heart J 2018; 26: 272–279.
6. Jhund PS, Fu M, Bayram E, Chen C-H, Negrusz-Kawecka M, Rosenthal A, Desai AS, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL. Efficacy and safety of LCZ696 (sacubitril-valsartan) according to age: insights from PARADIGM-HF. Eur Heart J 2015; 36: 2576–2584.
7. Pellicori P, Urbinati A, Shah P, MacNamara A, Kazmi S, Dierckx R, Zhang J, Cleland JG, Clark AL. What proportion of patients with chronic heart failure are eligible for sacubitril–valsartan? Eur J Heart Fail 2017; 19:768–778.