Impressie | Clinical impact of the heart kidney connection

Dr. Kevin Damman sprak over de hart-nierinteractie. Hierbij richtte hij zich op de pathofysiologie van cardiorenale dysfunctie bij HF en het effect van ARNI en SGLT2-remmers op renale functie.

HF heeft een direct effect op de nieren. Een populaire term voor een negatief effect van HF op de nierfunctie die in de literatuur vaak gebruikt wordt is cardiorenaal syndroom (CRS). Deze term heeft echter weinig betekenis in de klinische praktijk, onder andere omdat deze classificering niet helpt bij het selecteren van een juiste behandeling, en niet elke renale dysfunctie bij HF gelijk is. Het is daarom beter om te spreken van maladaptieve hart-nierinteractie.

Pathofysiologie van cardiorenale afwijkingen is vaak het gevolg van een interactie tussen de volgende factoren: predispositie door comorbide orgaandysfunctie, hemodynamica, intra-abdominale druk en beïnvloeding van het systeem door therapie. De directe oorzaak is vaak hemodynamisch van aard. Bij HF leidt een verlaagd hartminuutvolume tot lagere renale bloeddoorstroming, wat resulteert in een verlaagd GFR. Dit zet aan tot een verhoging in zout- en waterretentie in de nieren, dat vervolgens leidt tot een verhoogde renale en centraal veneuze druk (CVP) [45,46].

RAAS-remmers kunnen HF uitkomsten verbeteren, maar zij verslechteren de nierfunctie. Volgens de ESC HF richtlijn is een toename in creatinine van maximaal 50% acceptabel [47]. PARADIGM-HF toonde aan dat sacubitril/valsartan de nierfunctie minder verslechterd dan enalapril, en bovendien is het gebruik ervan veilig in patiënten met/zonder nierfalen [48].

SGLT2-remmers bieden een nieuwe therapeutisch optie bij HF. SGLT2-remmers hebben een effect in de nieren. Waarschijnlijk bevorderen ze natriurese en diurese. Meerdere klinische trials hebben aangetoond dat SGLT2-remmers het risico op HF hospitalisatie verlagen [49-51]. De DAPA-HF studie liet tevens een positief effect zien in het verminderen van het risico op verslechterend HF en CV sterfte bij behandeling met dapagliflozine in patiënten met HFrEF [33]. Resultaten van vier andere trials naar het effect van SGLT2-remmers op HF hospitalisatie en CV sterfte bij patiënten met HFrEF of HFpEF worden verwacht in 2020.

Bij acuut HF is in de huidige richtlijn het advies om in te zetten op decongestie met een diureticum en vasodilatator, behalve als de patiënt in shock is [42]. Bij behandeling zijn er vaak zorgen over nierfunctieverlies. Als er echter een goede diuretische respons is, mag de achteruitgang in nierfunctie geaccepteerd worden [48]. In een recente position statement over diureticagebruik bij HF met congestie wordt geadviseerd vroeg te meten hoe een patiënt reageert op de behandeling [52]. Behandeling kan na 2 uur geëvalueerd worden door te meten of er zout in de urine zit (>50-70 mq/L). Een alternatief is om na 6 uur te kijken of iemand voldoende plast (>100-150 ml/uur). Bij onvoldoende respons dient de dosis van het diureticum verdubbeld te worden, waarna na 6 uur weer zout en diurese gemeten worden. Dit kan herhaald worden tot de maximale dosis van lisdiureticum bereikt is [52,53]. Bij onvoldoende respons bij maximale dosis lisdiureticum kan overgegaan worden op combinatietherapie. Twee recente studies evalueerden de diuretische respons bij behandeling die aangrijpt op de proximale tubulus: met acetazolamide of de SGLT2-remmer empaglifozine. De resultaten van de EMPA-RESPONSE-AHF trial waarin het effect van empagliflozine in 80 patiënten met acuut HF werd onderzocht in vergelijking met een placebo zijn recent gepresenteerd. Er werd geen verschil in het primaire eindpunt (combinatie van dyspneu Visual Analoge Scale [VAS] verandering, diuretische respons, duur van ziekenhuisopname, verandering in NT-proBNP), maar er werd wel een reductie in nadelige events, sterfte, verslechterende HF en HF heropname aangetoond en een toename in diurese in de eerste 4 dagen [54].

Samengevat geeft nierfunctieverlies vaak complicaties bij (acuut) HF. Zowel congestie als een lage cardiale output kunnen leiden tot nierfalen. Verslechterende nierfunctie is echter acceptabel bij een gunstige diuretische respons. Als diurese onvoldoende is met monotherapie kan een sequentiële blokkade in het nefron overwogen worden met een mogelijke rol voor SGLT2-remmers.

Referenties