Integrale zorg voor oudere AF patiënten kan veilig uitgevoerd worden in de eerste lijn
Deze cluster-gerandomiseerde, non-inferioriteit trial toonde aan dat integrale zorg voor oudere AF patiënten in de eerste lijn leidde tot een reductie van 45% in sterfte door alle oorzaken vergeleken met standaardzorg.
Integrated management of atrial fibrillation in primary care: results of the ALL-IN cluster randomized trialLiteratuur - Van den Dries CJ, Van Doorn S, Rutten FH et al., - Eur Heart J. 2020. pii: ehaa055. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa055.
Introductie en methoden
Atriumfibrilleren (AF) wordt tegenwoordig niet meer uitsluitend gezien als een geïsoleerde hartritmestoornis met een verhoogd risico op beroerte, maar meer als een ‘hypercoagulante’ systemische aandoening die gekenmerkt wordt door meerdere onderliggende en interactieve comorbiditeiten [1]. Integrale zorg, die rekening houdt met behandeling van comorbiditeiten, zou de toenemende ziektelast van AF kunnen verminderen. Integrale zorg wordt dan ook aangeraden in de 2016 ESC AF richtlijn (klasse IIa aanbeveling, niveau van bewijs B) [2].
Een meta-analyse toonde aan dat integrale zorg in de tertiaire zorg in ziekenhuizen leidde tot een reductie in sterfte door alle oorzaken en CV ziekenhuisopname [3]. De RACE 4 trial toonde bovendien aan dat integrale zorg door verpleegkundigen in ervaren AF klinieken leidde tot een reductie in cardiale mortaliteit en ziekenhuisopname [4]. Het blijft echter onduidelijk of integrale zorg veilig uitgevoerd kan worden in de eerste lijn, waarin de zorg door huisartsen en praktijkondersteuners wordt verleend en AF patiënten doorgaans ouder en kwetsbaarder zijn en vaker last hebben van meerdere comorbiditeiten. Deze studie onderzocht of integrale zorg veilig uitgevoerd kan worden in de eerste lijn.
De ALL-IN trial was een cluster-gerandomiseerde, pragmatische, non-inferioriteit trial in huisartsenpraktijken in de regio’s Zwolle, Deventer en Hardenberg. 26 Huisartsenpraktijken werden gerandomiseerd, waarbij 15 praktijken de integrale zorginterventiegroep (n=941 AF patiënten met leeftijd ≥65 jaar) vormden en 11 praktijken de standaardzorggroep (n=716 AF patiënten met leeftijd ≥65 jaar). De interventie bestond uit 3 onderdelen. Ten eerste: kwartaalcontroles door de praktijkondersteuner waarbij gelet werd op symptomen en comorbiditeiten, vroege signalen en symptomen van hartfalen, en aandacht werd besteed aan patiënteducatie. Ten tweede werd de antistollingszorg in de huisartsenpraktijk uitgevoerd. INR metingen vonden plaats bij patiënten die een vitamine K antagonist (VKA) gebruikten. Het belang van therapietrouw werd bovendien benadrukt en bij patiënten op een NOAC werd nierfunctie gemeten. Het derde onderdeel betrof toegankelijke samenwerking en consultatie met de cardioloog en trombosedienst. Standaardzorg verschilde tussen patiënten, maar in de meeste gevallen betrof het een jaarlijks bezoek aan de cardioloog of AF-verpleegkundige.
Alle praktijken voltooiden het minimum van 2 jaar follow-up. De mediane follow-up was 2.3 jaar in de interventiegroep en 2.2 jaar in de standaardzorggroep. De primaire uitkomst was sterfte door alle oorzaken. Secundaire uitkomsten waren CV en niet-CV mortaliteit, CV en niet-CV ziekenhuisopname, MACE, beroerte, majeure bloeding, klinisch-relevante niet-majeure bloeding en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.
Belangrijkste resultaten
- Patiënten in de interventiegroep hadden een risicoreductie van 45% in sterfte door alle oorzaken vergeleken met patiënten in de standaardzorggroep (gecorrigeerde HR 0.55, 95%CI 0.37-0.82).
- Risicoreducties in CV mortaliteit en niet-CV mortaliteit werden gevonden in de interventiegroep vergeleken met de standaardzorggroep, en risicoreductie van niet-CV mortaliteit was groter dan risicoreductie van CV mortaliteit (gecorrigeerde HR voor niet-CV mortaliteit 0.47, 95%CI 0.27-0.82; en gecorrigeerde HR voor CV mortaliteit 0.63, 95%CI 0.37-1.06).
- Patiënten in de interventiegroep hadden een risicoreductie van 16% in ziekenhuisopname door alle oorzaken (gecorrigeerde IRR 0.84, 95%CI 0.69-1.03) vergeleken met de standaardzorggroep, en met een vergelijkbaar effect voor CV ziekenhuisopname (gecorrigeerde IRR 0.86, 95%CI 0.60-1.22) en niet-CV ziekenhuisopname (gecorrigeerde IRR 0.83, 95%CI 0.66-1.05).
- Er werden geen significante uitkomsten gevonden voor de secundaire uitkomsten MACE, ischemische beroerte, majeure bloedingen en klinisch-relevante niet-majeure bloedingen. Veranderingen in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven waren minimaal in beide groepen.
Conclusie
Deze trial onderzocht of integrale zorg voor AF in oudere patiënten veilig uitgevoerd kan worden in de eerste lijn. Integrale zorg omvatte kwartaalcontroles door de praktijkondersteuner, antistollingszorg in de huisartsenpraktijk en toegankelijke samenwerking tussen zorgprofessionals. Integrale zorg voor oudere AF patiënten leidde tot een risicoreductie van 45% in sterfte door alle oorzaken vergeleken met standaardzorg in Nederland.
Referenties
1. Van Doorn S, Tavenier A, Rutten FH, Hoes AW, Moons KGM, Geersing GJ. Risk of cardiac and non-cardiac adverse events in community-dwelling older patients with atrial fibrillation: a prospective cohort study in the Netherlands. BMJ Open 2018;8:1–7.
2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893–2962.
3. Gallagher C, Elliott AD, Wong CX, Rangnekar G, Middeldorp ME, Mahajan R, Lau DH, Sanders P, Hendriks J. Integrated care in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart 2017:1–7.
4. Wijtvliet EPJP, Tieleman RG, van Gelder IC, Pluymaekers NAHA, Rienstra M, Folkeringa RJ, Bronzwaer P, Elvan A, Elders J, Tukkie R, Luermans JGLM, Van Asselt A, Van Kuijk SMJ, Tijssen JG, Crijns HJGM; RACE 4 Investigators. Nurse-led vs. usual-care for atrial fibrillation. Eur Heart J 2020;41:634–641.
5. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, Lip GYH, Franco OH, Hofman A, Witteman JCM, Stricker BH, Heeringa J. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J 2013;34:2746–2751
6. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, Gillum RF, Kim YH, McAnulty JH, Zheng ZJ, Forouzanfar MH, Naghavi M, Mensah GA, Ezzati M, Murray C. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a global burden of disease 2010 study. Circulation 2014;129:837–847.