Gemeenschaps-gebaseerde interventie verlaagt bloeddruk van Zuid-Aziatische volwassenen met hypertensie
A Community-Based Intervention for Managing Hypertension in Rural South Asia
Literatuur - Jafar TH, Gandhi M, de Silva HA et al., - N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1911965.Inleiding en methoden
CV risico kan worden verminderd met behandeling van hypertensie, maar nog steeds minder dan een derde van personen met hypertensie heeft gecontroleerde bloeddruk [1-3]. CV sterftegevallen zijn het hoogst in plattelandsgebieden in landen met lage- en middeninkomens, waar ongecontroleerde bloeddruk vooral voorkomt [4, 5]. Een interventie bestaande uit training van artsen en gezondheidsvoorlichting bij mensen thuis, gegeven door gemeenschap gezondheidspersoneel, was kosteneffectief en verlaagde de bloeddruk [6, 7]. Echter deze interventie zou waarschijnlijk niet duurzaam of schaalbaar zijn, omdat deze niet goed geïntegreerd was in de aanwezige gemeenschapsinfrastructuur.
Het huidige onderzoek onderzocht de effectiviteit van een schaalbare en multicomponente interventie, die specifiek ontworpen was voor behandeling van mensen met hypertensie in plattelandsgebieden [8], in vergelijking met standaardzorg. Een cluster-gerandomiseerde, gecontroleerde studie (COBRA-BP, Control of Blood Pressure and Risk Attenuation–Bangladesh, Pakistan, and Sri Lanka) werd uitgevoerd in 30 plattelandsgemeenschappen, met een cluster voor randomisatie bestaande uit 250 tot 300 huishoudens, in Bangladesh, Pakistan en Sri Lanka over een periode van 2 jaar. Deelnemers waren 40 jaar of ouder en hadden hypertensie, gedefinieerd als huidig gebruik van antihypertensiva of aanhoudend verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk ≥140 mm Hg of diastolische bloeddruk ≥90 mm Hg) gebaseerd op elke laatste twee uit drie metingen op 2 verschillende dagen. Clusters van 250-300 huishoudens werden gerandomiseerd naar de multicomponente interventie (n=1330) of standaardbehandeling door het gemeenschapscentrum (n=1315).
De multicomponente interventie bestond uit vijf componenten: (1) monitoren van bloeddruk en het gebruik van checklists voor monitoring en doorverwijzing naar artsen, (2) gezondheidsvoorlichting thuis door gezondheidsmedewerkers van de overheid, (3) opleiden van artsen in bloeddrukmonitoring, hypertensiebehandeling en gebruik van de checklist, (4) een hypertensie triagereceptie en hypertensiezorgcoördinator verbonden aan de overheidsklinieken, en (5) compensatie en subsidies voor extra gezondheidsdiensten. De vooraf bepaalde primaire uitkomstmaat was de gemiddelde verandering in systolische bloeddruk tussen baseline en maand 24. Voor alle analyses werd het gemiddelde van de tweede en derde bloeddrukmeting gebruikt.
Belangrijkste resultaten
- Bij baseline was de gemiddelde systolische bloeddruk 146,7±22,4 mm Hg in de interventiegroep en 144,7±21,0 mm Hg in de controlegroep. Na 24 maanden daalde de gemiddelde systolische bloeddruk met 9,0 mm Hg (95% CI, 7,7-10,4) in de interventiegroep en met 3,9 mm Hg (95% CI, 2,5-5,3) in de controlegroep. De gemiddelde verlaging in systolische bloeddruk was 5,2 mm Hg meer in de interventiegroep dan in de controlegroep (95% CI, 3,2-7,1; P <0,001).
- Bij baseline was de gemiddelde diastolische bloeddruk 89,1±14,7 mm Hg in de interventiegroep en 87,8±13,8 mm Hg in de controlegroep. Van baseline tot maand 24 was de gemiddelde afname in diastolische bloeddruk 2,8 mm Hg meer in de interventiegroep dan in de controlegroep (95% CI, 1,7-3,9).
- Gecontroleerde bloeddruk werd bereikt bij 53,2% van de deelnemers in de interventiegroep en bij 43,7% van de deelnemers in de controlegroep (relatief risico, 1,22; 95% CI, 1,10-1,35).
- Na 24 maanden nam het gemiddelde aantal gebruikte antihypertensiva per deelnemer sterker toe in de interventiegroep dan in de controlegroep (gemiddeld verschil 0,11), en de gemiddelde toename van de dagelijkse dosis was groter met 6,3 mg (95% CI, 2,7 tot 9.8).
- Totale mortaliteit was 2,9% (39 sterfgevallen) in de interventiegroep en 4,3% (56 sterfgevallen) in de controlegroep (P = 0,06). Het aantal sterfgevallen door CV incidenten was lager in de interventiegroep (8 sterfgevallen, 0,6%) dan in de controlegroep (23 sterfgevallen, 1,7%; P = 0,006).
Conclusie
Een gemeenschapsgeïntegreerde multicomponente interventie, die o.a. bestond uit training van artsen en gezondheidsvoorlichting bij deelnemers thuis door gezondheidsmedewerkers, leidde tot een sterkere verlaging van de bloeddruk dan standaardbehandeling bij volwassenen met hypertensie uit Zuid-Aziatische plattelandsgemeenschappen.
Redactioneel commentaar
Neil Poulter bespreekt verschillende voordelen van de studie van Jafar et al. Hij benadrukt de generaliseerbaarheid van de resultaten (op zijn minst naar Zuid-Aziatische landen) omdat de bloeddrukverlaging werd waargenomen in verschillende landen. Hij benadrukt ook het voorbeeldige retentiepercentage van 90% onder de gerekruteerden en de unieke, goedkope en pragmatische integratie van hypertensiebehandeling in de gemeenschapsinfrastructuur. De waargenomen relatieve verlaging van 5,2 mm Hg in systolische bloeddruk kan wellicht de voordelen onderschatten, omdat standaardbehandeling in het onderzoek van hogere kwaliteit was dan behandeling in veel delen van lage- en middeninkomenslanden [2, 9].
Poulter bespreekt ook beperkingen van de studie. Er is geen vermelding in de studie van het percentage patiënten, onder het totaal aan patiënten dat in aanmerking kwam, dat ermee instemde om deel te nemen aan de studie. Dat kan een mogelijke bias verborgen houden. Poulter merkt verder op dat bijna twee derde van de deelnemers vrouw was en dat 42% van de deelnemers een chronische nierziekte had, wat de generaliseerbaarheid van de resultaten kan beïnvloeden.
De verandering in het gemiddeld aantal gebruikte antihypertensiva (0,11 hoger in de interventiegroep) zal naar verwachting de bloeddruk niet sterk verlagen. Poulter merkt op dat het nuttiger zou zijn geweest om veranderingen in de verhoudingen van de gemiddelde standaarddoses te vermelden, in plaats van het vermelden van de dagelijkse dosisverhoging van 6,3 mg.
Wat Jafar et al. onbesproken laten zijn de mogelijke voordelen van specifieke geneesmiddelen die in beide groepen zijn gebruikt of voordelen van niet-farmacologische variabelen. Het is ook niet duidelijk wat de "compensatie voor extra gezondheidsdiensten en subsidies" was, en deze zou mogelijk cruciaal kunnen zijn geweest voor de positieve resultaten. Tenslotte moet het volgens Poulter zeer moeilijk zijn geweest om randomisatiestatus, wellicht gerelateerd aan de compensatiekosten, te verbergen voor gezondheidsmedewerkers tijdens follow-up. Dat zou vooral het geval zijn geweest bij het meten van de bloeddruk en het geven van gezondheidsvoorlichting.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: