Myocardletsel bij COVID-19 patiënten en harttransplantaties ten tijde van de pandemie

Het reviewartikel van Clerkin et al. in Circulation beschrijft de klinische presentatie van COVID-19 patiënten en toont de prevalentie van CVD bij patiënten met COVID-19. Bovendien vestigt dit artikel de aandacht op rapporten van COVID-19 patiënten met myocardletsel en van patiënten die een harttransplantatie ondergingen en vervolgens zijn geïnfecteerd met SARS-CoV-2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt. Ten slotte wordt een overzicht gegeven van behandelingen die momenteel worden onderzocht.

COVID-19 in patiënten met CVD

CVD is een veel voorkomende comorbiditeit bij patiënten met COVID-19. In een cohort van 191 patiënten was comorbiditeit aanwezig bij 48% van de COVID-19 patiënten (67% bij niet-overlevenden), hypertensie bij 30% (48% bij niet-overlevenden), diabetes mellitus (DM) bij 19% (31% bij niet-overlevenden) en CVD bij 8% (13% bij niet-overlevenden) [1]. Een cohort van 138 COVID-19 patiënten die in een ziekenhuis waren opgenomen toont vergelijkbare percentages: comorbiditeit was aanwezig bij 46%, hypertensie bij 31%, CVD bij 15% en DM bij 10%. De percentages waren hoger bij patiënten die IC zorg nodig hadden [2]. In een poliklinisch en klinisch cohort van 1,099 COVID-19 patiënten had 24% een comorbiditeit, 15% had hypertensie, 7.4% had DM en 2.5% had coronaire hartziekte. De percentages waren ook hier aanzienlijk hoger bij patiënten die intubatie nodig hadden of die de ziekte niet overleefden [3]. De reden waarom CVD een veel voorkomende comorbiditeit is bij COVID-19 patiënten is momenteel nog onduidelijk.

Aanhoudend gebruik van ACEi en ARB in COVID-19 patiënten

Een SARS-CoV-2 infectie wordt veroorzaakt door binding van het virus aan het humane angiotensine-converterend enzym 2 (ACE2), wat veelvuldig voorkomt in de longen en het hart [4-6]. Patiënten met CV aandoeningen worden vaak behandeld met ACEi of ARBs. Op dit moment raden de ESC en HFSA/ACC/AHA sterk aan het gebruik van ACEi, ARBs of andere RAAS remmers te continueren, aangezien speculatie over de onveiligheid van deze medicijnen in relatie tot COVID-19 niet gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs.

Myocardletsel in COVID-19 patiënten

In een cohort van 138 patiënten die in het ziekenhuis opgenomen waren voor COVID-19 was hartletsel (gedefinieerd als verhoogde hoge-sensitiviteit troponine I [hs-cTnI] of nieuwe ECG- of echocardiografische afwijkingen) aanwezig bij 7.2% van de patiënten (22% van de patiënten die IC zorg nodig hadden) [2]. Bovendien meldde een rapport van de National Health Commission (NHC) in China dat een verhoogd troponineniveau en hartstilstand tijdens ziekenhuisopname voorkwam bij bijna 12% van de patiënten zonder bekende CVD [7].

Vroege studies rapporteerden dat er twee verschillende patronen van myocardletsel zijn bij COVID-19 patiënten. Een retrospectieve cohortstudie in 191 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen in Wuhan, China, toonde aan dat hs-cTnI boven de 99ste percentiel-bovengrens lag bij 46% van de niet-overlevenden en bij slechts 1% van de overlevenden. Op dag 4 na het begin van de symptomen waren de mediane hs-cTnI-niveaus 8.8 pg/mL bij niet-overlevenden vs. 2.5 pg/mL bij overlevenden. Mediane hs-cTnI-niveaus veranderden niet significant in de daaropvolgende dagen in overlevenden (2.5-4.4 pg/mL). Daarentegen nam mediane hs-cTnI toe in de tijd bij niet-overlevenden (24.7 pg/mL op dag 7, 55.7 pg/mL op dag 13, 134.5 pg/mL op dag 19, en 290.6 pg/mL op dag 22). Vergelijkbare patronen werden waargenomen in D-dimeer, ferritine, IL-6 en lactaat dehydrogenase niveaus [1]. Dit kan ook wijzen op de mogelijkheid van een cytokinestorm of secundaire hemofagocytische lymfohistiocytose in plaats van geïsoleerd myocardletsel. Andere casestudies van patiënten met cardiale symptomen suggereren een ander patroon van mogelijk virale myocarditis of stresscardiomyopathie [8,9]. Mechanismen die de cardiale betrokkenheid bij COVID-19 zouden kunnen verklaren, blijven op dit moment onduidelijk en worden onderzocht.

Harttransplantaties in tijden van COVID-19

Een onderzoek van 87 patiënten die een harttransplantatie ondergingen toonde geen verhoogd risico op infectie met SARS-CoV-2 bij het volgen van routinematige preventieve maatregelen [10]. Een recente casestudy rapporteerde over het klinische verloop van twee patiënten die een harttransplantatie ondergingen en die besmet waren geraakt met SARS-CoV-2. Beide patiënten hadden koorts en hadden laboratoriumresultaten en CT-scans die vergelijkbaar waren met personen met COVID-19 die geen immunosuppressieve behandeling ontvingen. De ene patiënt had relatief milde symptomen, terwijl de andere patiënt werd opgenomen in het ziekenhuis en aanvullend zuurstof nodig had. Beide patiënten werden behandeld met antibiotica en antivirale middelen. De ziekere patiënt werd ook behandeld met methylprednisolon en IVIG, en de immunosuppressieve behandeling werd gestopt. Beide patiënten overleefden de ziekte [11].

Huidige aanbevelingen van toonaangevende verenigingen zijn om harttransplantatie voort te zetten zonder veranderingen in immunosuppressieve behandeling als de ontvanger niet positief is getest op SARS-CoV-2 en de afgelopen 2-4 weken geen blootstelling aan of symptomen van COVID-19 heeft gehad. Aanbevelingen omvatten verder het vermijden van donoren waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze COVID-19 hebben. Als een donor COVID-19 heeft gehad, zou deze persoon tenminste 14 dagen vrij moeten zijn van COVID-19 (bevestigd door PCR) [12-13].

Behandelingen die momenteel onderzocht worden

Preventieve maatregelen zijn momenteel de beste strategie tegen COVID-19. Verschillende therapieën met klinisch goedgekeurde geneesmiddelen die gericht zijn tegen SARS-CoV-2-celinvasie en -replicatie, worden momenteel onderzocht. Voorbeelden van geneesmiddelen die momenteel worden onderzocht in de context van COVID-19 zijn onder meer recombinant humaan ACE (APN01), de serineproteaseremmer camostat mesylate, remdesevir, chloroquine, hydroxychloroquine, de combinatieproteaseremmer lopinavir/ritonavir, antivirale medicatie oseltamivir en arbitol, favipiravir, en IL-6-receptorantagonisten tocilizumab en sarilumab.

Referenties

Vind dit artikel online op Circulation