Genotype-gestuurde post-PCI antiplaatjestherapie mist net eindpunt in het verminderen van ischemische events

Clinical Implementation Of Clopidogrel Pharmacogenetics: The Tailor PCI Trial

Gepresenteerd tijdens ACC.20 door Naveen Pereira, MD (Rochester, MN, US)

Introductie en methoden

Clopidogrel is het meest voorgeschreven antiplaatjesmedicijn met aspirine na PCI. Echter heeft tot 30% van de patiënten CYP2C19 loss of function varianten en is mogelijk resistent tegen clopidogreltherapie. Huidige richtlijnen bevelen genetische testen niet aan vanwege het ontbreken van bewijs uit klinische trials. De TAILOR-PCI trial evalueerde of het identificeren van patiënten met CYP2C19 loss of function en het aanpassen van antiplaatjestherapie op basis van genotype leidt tot een reductie in ischemische uitkomsten.

5,270 Patiënten met ACS en stabiele CAD die PCI ondergingen werden gerandomiseerd naar ofwel een point-of-care-genotypering-arm of naar een conventionele arm. In de genotypering-arm werden patiënten geïdentificeerd met loss of function in CYP2C19 *2 & *3. Deze patiënten werden behandeld met ticagrelor 90mg BID. Patiënten met wildtype (WT) CYP2C19 ontvingen clopidogrel, 75mg dagelijks. In de conventionele arm ontvingen alle patiënten clopidogrel. Primaire uitkomsten waren hartaanval, beroerte, cardiale sterfte, ernstige recidiverende ischemie, en stenttrombose. Veiligheidsuitkomsten waren majeure en mineure bloedingen, beoordeeld na een follow-up van 1 jaar.

De onderzoekers verwachtten een reductie van 50% in ischemische events als genetische testen werden toegepast om patiënten met CYP2C19 loss of function varianten te identificeren en deze patiënten vervolgens behandeld werden met alternatieve antiplaatjestherapie.

Belangrijkste resultaten

• Risico op het primaire eindpunt na 1 jaar follow-up was gereduceerd met 34% in de genotype-gestuurde behandelarm vergeleken met de conventionele therapiearm. De P-waarde was echter niet significant (P=0.056).
• Een post-hoc analyse toonde een risicoreductie van 80% in de eerste drie maanden na randomisatie in de genotype-gestuurde behandelarm vergeleken met de conventionele therapiearm (P=0.001).
• Een vooraf gespecificeerde analyse voor meerdere terugkerende events toonde een risicoreductie van 40% op ischemische events in de genotype-gestuurde behandelarm vergeleken met de conventionele therapiearm (P=0.011).
• Er werden geen verschillen gevonden tussen de twee behandelarmen voor de veiligheidsuitkomsten van majeure en mineure bloedingen.

Conclusie

De strategie om point-of-care-genotypering toe te passen om patiënten met CYP2C19 loss of function varianten te identificeren en daaropvolgend aangepaste antiplaatjestherapie voor te schrijven, verminderde het primaire eindpunt niet met 50% in vergelijking met conventionele clopidogreltherapie. Er werd echter wel een risicoreductie van 34% voor het primaire eindpunt gevonden na een follow-up van 1 jaar in de genotype-gestuurde behandelarm vergeleken met de conventionele therapiearm. Bovendien was het potentiële voordeel het grootst in de eerste 3 maanden na PCI en een vooraf gespecificeerde analyse suggereerde een voordeel in het verminderen van meerdere terugkerende ischemische events gedurende 12 maanden bij patiënten in de genotype-gestuurde behandelarm vergeleken met de conventionele arm. Frequenties van majeure en mineure bloedingen waren vergelijkbaar tussen beide behandelarmen.

Discussie

De discussant Roxana Mehran, MD merkte op dat hoewel deze studie helaas zijn doel om ischemische gebeurtenissen met 50% te verminderen mistte, de onderzoekers wel een risicoreductie van 34% aantoonden. Volgens Mehran is dit een klinisch relevante reductie. Bovendien werd in de belangrijke kwetsbare periode tot 3 maanden na PCI een belangrijk vroeg voordeel gevonden met genotype-gestuurde therapie. Mehran zei dat deze studie naar haar mening liet zien dat genotypering en het vervolgens behandelen met geschikte antiplaatjestherapie gunstig was in deze patiëntenpopulatie

- Onze verslaglegging van ACC.20 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres -