Geen voordeel van DAPT bovenop NOAC bij symptomatische PAD-patiënten die revascularisatie ondergaan

Subgroup analysis VOYAGER PAD Trial: Efficacy and Safety of Rivaroxaban in Patients with PAD undergoing Revascularization with and without Clopidogrel

Gepresenteerd op ACC.20 door William Hiatt, MD (Aurora, CO, VS)

Introductie en methoden

De VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of ASA Together with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease) trial liet zien dat een lage dosis rivaroxaban plus aspirine het CV risico verlaagde bij PAD-patiënten die revascularisatie van de lagere ledematen (LER) hadden ondergaan. Ook was TIMI ernstige bloedingen numeriek verhoogd en was de incidentie van ISTH ernstige bloedingen significant hoger na behandeling met rivaroxaban vergeleken met placebo, maar er werd geen verschil gevonden in ICH en fatale bloeding tussen rivaroxaban en placebo.

De huidige studie was een subgroepanalyse van de VOYAGER PAD trial. De subgroepanalyse beoordeelde of achtergrondtherapie met clopidogrel een verandering teweegbracht in de werkzaamheid en/of veiligheid van behandeling met rivaroxaban plus aspirine versus alleen aspirine. Clopidogrel werd toegestaan tot 6 maanden na LER, naar beoordeling van de onderzoeker. Daadwerkelijk gebruik van clopidogrel voor deze analyse werd bepaald bij baseline (50,5% van de deelnemers gebruikte clopidogrel, 3313 patiënten in totaal gebruikten clopidogrel en 3234 patiënten gebruikten geen clopidogrel). Het primaire samengestelde eindpunt was CV sterfte, MI, ischemische beroerte (MACE), acute ischemie van de ledematen of ernstige amputatie door vasculaire oorzaak (MALE). Daarnaast werd de veiligheid beoordeeld door te kijken naar tijdelijke bloedingenpatronen (met als belangrijkste veiligheidsuitkomst TIMI ernstige bloedingen, en daarnaast ISTH ernstige bloedingen, ICH en dodelijke bloedingen).

Belangrijkste resultaten

• Na 3 jaar follow-up was er geen verschil in het primaire eindpunt tussen deelnemers met clopidogrel en deelnemers zonder clopidogrel (met clopidogrel: HR 0,85, 95% CI: 0,71-1,01; zonder clopidogrel: HR 0,86, 95% CI: 0,73-1,01; P-interactie=0,9163).

• Na 3 jaar follow-up was er, over het algemeen, geen verschil in bloedingen tussen de clopidogrel-groep en de niet-clopidogrel-groep (voor ISHT ernstige bloedingen: met clopidogrel: HR 1,36, 95% CI: 0,96-1,91; zonder clopidogrel: HR 1,50, 95% CI: 1,02-2,20; P-interactie=0,7002). Er werd ook geen verschil gevonden tussen behandelgroepen voor TIMI ernstige bloedingen (met clopidogrel: HR 1,32, 95% CI: 0,78-2,24; zonder clopidogrel: HR 1,55, 95% CI: 0,88-2,73; P-interactie=0,69) of ICH/fatale bloedingen (met clopidogrel: HR 0,44, 95% CI: 0,71-1,43; zonder clopidogrel: HR 1,35, 95% CI: 0,59-3,07; P-interactie=0,1261).

• Clopidogrel toegevoegd aan rivaroxaban plus aspirine leidde, vanaf baseline, tot sterkere toename van het risico op ISTH ernstige bloedingen vergeleken met clopidogrel toegevoegd aan alleen aspirine, zichtbaar na 6 maanden. Na 1 jaar was de absolute risicoverhoging (ARI) van behandeling met clopidogrel 1,4% voor ISTH ernstige bloedingen (3,0% voor deelnemers die rivaroxaban en aspirine kregen en 1,6% voor deelnemers die placebo en aspirine kregen). Voor deelnemers die geen clopidogrel gebruikten, was de ARI 0,7% (2,5% voor deelnemers die rivaroxaban en aspirine kregen en 1,8% voor deelnemers die placebo en aspirine kregen).

• Bij vergelijking van deelnemers die >30 dagen clopidogrel gebruikten met deelnemers die ≤30 dagen clopidogrel gebruikten, was de ARI 2,1% na 6 maanden bij deelnemers die clopidogrel gebruikten en 0,7% bij deelnemers zonder clopidogrel.

Conclusie

Bij patiënten met symptomatische PAD die LER ondergingen, resulteerde behandeling met rivaroxaban plus aspirine in een significantie verlaging van ledematen- en CV-risico, met consistente voordelen ongeacht gebruik van clopidogrel. Ook was de toevoeging van clopidogrel aan rivaroxaban plus aspirine geassocieerd met hogere percentages en vroeger optreden van ISTH ernstige bloedingen. Concluderend, bij gebrek aan duidelijk voordeel, moet de toevoeging van clopidogrel aan rivaroxaban plus aspirine geminimaliseerd of vermeden worden, om het risico van deze patiënten te verlagen.

Discussie

Discussant Sahil Parikh, MD (New York, NY, VS) benadrukte dat VOYAGER PAD de grootste vasculaire interventie trial ooit was, waarvan zelfs de subgroepen groter waren dan alle eerdere trials voor goedkeuring van devices. Hij denkt dat de resultaten van de VOYAGER PAD trial veranderingen teweeg zullen brengen in de praktijk, wat vooral interessant zou zijn voor vaat-interventiecardiologen en chirurgen. De verlaging van de HR met rivaroxaban voor deze patiënten is volgens hem duidelijk, en hij overweegt om zijn eigen patiënten om te zetten naar rivaroxaban, als ze deze behandeling nog niet gebruiken. Met betrekking tot de huidige subgroepanalyse vermeldde hij dat een belangrijke vraag was hoe het risico op bloedingen verandert met DAPT voor patiënten, en dat in dit verband de resultaten suggereren dat het voordeel van clopidogrel twijfelachtig is, maar het risico op bloedingen niet. Hij vermeldde verder dat risicoscores van bloedingen bij patiënten kunnen helpen om te beslissen bij welke patiënten voorzichtigheid geboden is met DAPT. Hij vermeldde ook dat de resultaten kunnen helpen begrijpen of behandeling met (drug-eluting) stents gebruikt kan worden zonder clopidogrel en DAPT voor een bepaalde periode. Ten slotte merkte Parikh op dat, gegeven de resultaten, richtlijncommissies goed moeten kijken naar updaten van richtlijnen betreffende het gebruik van DOAC’s bij het behandelen van PAD met en zonder interventies.

-Onze verslaglegging van ACC.20 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres-