P2Y12 remmers vergeleken in NSTE-ACS patiënten ≥70 jaar

Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial

Literatuur - Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L et al. - The Lancet 2020, doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30325-1

Introductie en methoden

Resultaten van TRITON-TIMI 38 [1] en PLATO [2] trials vormen de basis van huidige richtlijnen, die krachtigere P2Y12 remmers -ticagrelor en prasugrel- over clopidogrel aanbevelen in ACS patiënten die geen verhoogd risico op bloedingen hebben. Met toenemende leeftijd verhoogt het risico op bloedingen en trombotische complicaties, wat het in oudere patiënten moeilijker maakt op optimale antitrombotische therapie te kiezen [3,4].

In de TRITON-TIMI 38 trial, resulteerde prasugrel niet een netto klinisch voordeel in een subgroep van patiënten ≥75 jaar door een toename in bloedingen. Meer ticagrelor-geassocieerde bloedingen werden gezien in de PLATO trial in vergelijking met clopidogrel-geassocieerde bloedingen, vooral in oudere patiënten [5]. Deze data suggereren dat behandeling met krachtigere P2Y12 remmer in oudere patiënten controversieel is.

Daarom onderzocht de POPular AGE de optimale P2Y12 remmer in oudere patiënten met NSTE-ACS door het evalueren van veiligheid en werkzaamheid van clopidogrel in vergelijking met ticagrelor en prasugrel in patiënten ≥70 jaar. Het was een open-label, gerandomiseerde, klinische trial uitgevoerd in 12 locaties in Nederland. Geïncludeerde patiënten werden gerandomiseerd in een 1:1 ratio om clopidogrel, or ticagrelor of prasugrel te ontvangen bovenop standaardzorg. Tussen 10 juni 2013 en 17 oktober 2018 werden 1002 patiënten gerandomiseerd. Mediane leeftijd was 77 jaar, 64% was man. Van de patiënten die gerandomiseerd werden naar ticagrelor of prasugrel kreeg 95% ticagrelor voorgeschreven, en er werd daarom ticagrelorgroep genoemd. De eerste co-primaire uitkomst was PLATO ernstige of lichte bloeding (alle bloedingen die medische interventie nodig hadden). Secundaire co-primaire uitkomst was netto klinisch voordeel, bestaande uit totale sterfte, myocardinfarct, beroerte en PLATO ernstige of lichte bloeding. Follow-up was 1 jaar.

Belangrijkste resultaten

PLATO ernstige en lichte bloeding kwam minder vaak voor in de clopidogrelgroep dan in de ticagrelorgroep (18% vs. 24%, HR 0.71, 95%CI:0.54-0.94, P=0.02 voor superioriteit)
Er was geen verschil in netto klinische uitkomst tussen diegenen die clopidogrel namen en de ticagrelorgroep (28% vs. 32%, absoluut risicoverschil -4%, 95%CI: -10.0 tot 1.4, P=0.03 voor non-inferioriteit en HR 0.82, 95%CI: 0.66-1.03, P=0.11).
Secundaire uitkomsten van PLATO niet-CAGB-gerelateerde ernstige bloeding en fatale bloeding waren significant lager in de clopidogrelgroep dan in de ticagrelorgroep.
Er werden geen significante verschillen gezien in trombotische uitkomst, een samenstelling van CV sterfte, MI en beroerte, of andere secundaire trombotische uitkomsten, behalve voor stenttrombose, die vaker voorkwam in diegenen die clopidogrel namen.
Stoppen of switchen van studiegeneesmiddel kwam in 47% van patiënten voor in de ticagrelorgroep in vergelijking met 22% in de clopidogrelgroep. Meest belangrijke redenen om te stoppen of switchen van ticagrelor waren dyspneu, gelijktijdig gebruik van NOACs, en bloedingen. Voor stoppen of switchen van clopidogrel waren de meest belangrijke redenen wijziging van diagnose, bloedingen en CABG.

Conclusie

Patiënten ≥70 jaar met NSTE-ACS die werden gerandomiseerd naar clopidogrel hadden minder bloedingen zonder een verhoging in een samenstelling van totale sterfte, MI, beroerte en bloedingen, in vergelijking met diegenen gerandomiseerd naar ticagrelor of prasugrel. Deze data suggereren dat clopidogrel overwogen kan worden in oudere patiënten met een hoger bloedingsrisico.

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op The Lancet Bekijk een video over deze studie