Helft volwassenen <55 jaar met prematuur MI niet geïdentificeerd door 2018 cholesterolrichtlijn

Literatuur - Zeitouni M, Nanna MG, Sun JL et al. - J Am Coll Cardiol. 2020 76(6):653-664. doi: 10.1016/j.jacc.2020.06.030

Introductie en methoden

De 2018 American Heart Association (AHA) en American College of Cardiology (ACC) Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol kwam met updates voor risico-inschatting bij patiënten die in aanmerking komen voor statines voor primaire preventie [1]. Meerdere risicoverhogende factoren werden geïncludeerd in de nieuwe criteria [2]. De 2018 richtlijn bevat ook updates over secundaire preventietherapieën, zoals aanbevelingen voor non-statine lipidenverlagende therapieën als onderdeel van de behandeling van patiënten met een myocardinfarct (MI). Deze groep patiënten heeft het hoogste risico op terugkerende CV events [3].

De vorige richtlijn uit 2013 voor management van cholesterol verruimde geschiktheid voor statinetherapie op basis van een 10-jaar atherosclerotische CVD (ASCVD) risicoscore [4-8]. Deze risicoscore berekening is echter zeer leeftijdsafhankelijk, waardoor het risico voor prematuur coronair vaatlijden (CAD) in jongvolwassen patiënten onderschat wordt. Jongvolwassenen die CAD ontwikkelen hebben een hoog risico op slechte uitkomsten door het ontwikkelen van terugkerend non-fatal en fatal CVD. Hierdoor is vroege en adequate preventie van groot belang [2].

Deze studie evalueerde hoe de 2013 richtlijn en veranderingen in de geüpdatete 2018 richtlijn voor cholesterolmanagement identificatie van jongvolwassenen voor primaire statinetherapie die premature ischemische hartziekte ontwikkelden beïnvloedden. De Duke Databank for Cardiovascular Disease (DDCD), een register van patiënten die een hartkatheterisatie hadden ondergaan in het Duke University Medical Center (Durham, NC, VS), werd hiervoor gebruikt en patiënten (n=6639) met een eerste acuut MI in combinatie met obstructieve CAD (definieerd als ≥50% diameter vernauwing van een coronair) opgenomen tussen 1995 en 2012 werden geïncludeerd. Individuen met een voorgeschiedenis van MI, beroerte, perifeer vaatlijden, of obstructieve CAD werden uitgesloten. Het cohort werd opgedeeld in de volgende leeftijdsgroepen: <55 jaar (jong, n=2733), 55-65 jaar (middelbare leeftijd, n=2324), en 66-75 jaar (oud, n=1582).

Belangrijkste resultaten

Jongvolwassenen (<55 jaar) hadden een lagere 10-jaar ASCVD risicoscore (mediaan 6.4%, IQR:3.7–10.4) berekend voor hun index MI vergeleken met personen van middelbare leeftijd (11.6%, IQR: 7.3–17.2) en oudere (19.6%, IQR: 13.4–28.4) patiënten (P<0.001). 10-Jaar ASCVD risicoscore werd alleen berekend bij patiënten ouder dan 40 jaar. Levenslang CVD-risico was hoger in jongere patiënten ten opzichte van individuen van middelbare leeftijd en ouderen (respectievelijk 33.9%, IQR: 29.2-39.6; 32.2%, IQR: 29.4-38.2; en 31.9%, IQR: 29.3-37.2, P<0.001).
Met toepassing van de richtlijn van 2018 kregen minder jongvolwassen patiënten (<55 jaar) met een prematuur MI een klasse I of IIa aanbeveling voor statinetherapie vergeleken met de 2013 richtlijn (2013: 56.7% en 2018: 46.4%; P<0.01). Dit in tegenstelling tot de ouderen van wie 85.1% (2013) en 88.2% (2018) in aanmerking zouden komen voor een statinebehandeling. Wanneer patiënten geïncludeerd werden met risico dat op de grens lag (ASCVD 5% tot 7.5%) in combinatie met een risicoverhogende factor, nam de proportie patiënten die in aanmerking kwamen voor statines toe met 6.2% in de jongvolwassen groep (<55 jaar).
Volgens de 2018 cholesterolrichtlijn vielen 28.3% van de jongvolwassen patiënten na een MI in een zeer hoog-risico categorie, waardoor zij in aanmerking komen voor een intensieve secundaire preventieve lipidenverlagende behandeling. Ter vergelijking, 40% van de patiënten van middelbare leeftijd en 81.4% van de ouderen (P trend <0.001) kwamen in aanmerking voor secundaire preventietherapie.
Tijdens de 8 jaar follow-up hadden jongvolwassenen met een zeer hoog-risico indicatie een verhoogde kans op overlijden, MI, of beroerte vergeleken met patiënten zonder een zeer hoog-risico (44.6% vs. 25.9%; HR 2.09, 95% CI: 1.82-2.41, P<0.001). Deze verschillen werden ook gevonden (p=0.53) bij zowel de personen van middelbare leeftijd (55-65 jaar: 48.1% vs. 28.5%; HR 1.97, 95% CI: 1.72-2.27, P<0.001) als bij de ouderen (66-75 jaar: 53.6% vs. 40.8%; HR 1.51, 95% CI: 1.23-1.84, P<0.001).

Conclusie

Deze studie toont aan dat bijna de helft van de volwassenen die op jonge leeftijd een MI hebben gehad, niet in aanmerking kwamen voor primaire preventieve statinetherapie wanneer de 2018 cholesterolrichtlijn werd toegepast. Ook werden in deze groep jongvolwassenen veel minder patiënten geschikt gevonden voor de meest intensieve secundaire preventietherapie na een MI ten opzichte van ouderen. Een cruciale factor hiervoor is dat de huidige risicoscore voornamelijk gebaseerd zijn op leeftijd. Jongvolwassen patiënten met een zeer hoog-risico indicatie hebben een verhoogd risico op MACE en lipidenverlagende therapie wordt bij deze patiëntengroep sterk aanbevolen.

Referenties

Toon referenties

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;73:e285–350.

2. Collet JP, Zeitouni M, Procopi N, et al. Longterm evolution of premature coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1868–78.

3. Navar-Boggan AM, Peterson ED, D’Agostino RB Sr., Pencina MJ, Sniderman AD. Using age- and sex-specific risk thresholds to guide statin therapy: one size may not fit all. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1633–9.

4. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889–934

5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2020;41:111–88.

6. Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D’Agostino RB Sr., et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. N Engl J Med. 2014;370:1422–31.

7. Pagidipati NJ, Navar AM, Mulder H, Sniderman AD, Peterson ED, Pencina MJ. Comparison of recommended eligibility for primary prevention statin therapy based on the US Preventive Services Task Force Recommendations vs the ACC/AHA guidelines. JAMA 2017; 317:1563–7.

8. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: 2486–97.

9. Singh A, Collins BL, Gupta A, et al. Cardiovascular risk and statin eligibility of young adults after an MI: Partners YOUNG-MI Registry. J Am Coll Cardiol. 2018;71:292–302.

10. Akosah KO, Schaper A, Cogbill C, Schoenfeld P. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place: how do the National Cholesterol Education Panel III guidelines perform? J Am Coll Cardiol. 2003;41: 1475–9.

Vind dit artikel online op J Am Coll Cardiol.