Vergelijking van twee P2Y12 remmers in ACS-patiënten met diabetes
Een analyse van ISAR-REACT 5 toonde dat ticagrelor en prasugrel een vergelijkbare werkzaamheid hadden wat betreft verminderen van ischemische events in patiënten met diabetes, met een vergelijkbaar risico op bloedingen.
Ticagrelor or Prasugrel in Patients With Acute Coronary Syndromes and Diabetes MellitusLiteratuur - Ndrepepa G, Kastrati A, Menichelli M, et al. - JACC Cardiovasc Interv 2020, 13:2238-2247.doi: 10.1016/j.jcin.2020.07.032
Introductie en methoden
Patiënten met diabetes (DM) die zich presenteren met acuut coronair syndroom (ACS) en bij wie invasieve therapie is gepland, hebben verhoogde plaatjesactiviteit, verminderde response of antiplaatjesmedicatie wat resulteert in hoger risico op recidief trombotische events en hoger risico op mortaliteit in vergelijking met patiënten zonder diabetes [1-5]. Zelfs na verhogen van clopidogrel onderhoudsdosis in patiënten met DM in de OPTIMUS trial reageerden 60% van de patiënten niet optimaal [6], wat wijst op de behoefte voor betere strategieën van plaatjesremming in patiënten met DM.
De TRITON-TIMI trial en PLATO trial toonden superioriteit van ofwel prasugrel of ticagrelor ten opzichte van clopidogrel in DM patiënten. Maar directe vergelijkingen van ticagrelor vs. prasugrel in DM patiënten ontbreken en de trials includeerden verschillende patiëntenpopulaties, wat vergelijken lastig maakt. Daarom is het niet bekend welk antiplaatjesmedicijn de voorkeur heeft in DM patiënten die zich presenteren met ACS en bij wie invasieve therapie gepland is.
De ISAR-REACT (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Actions for Coronary Treatment) 5 trial toonde superioriteit van prasugrel over ticagrelor in het verminderen van het samengestelde eindpunt van sterfte, MI, of beroerte zonder het verhogen van risico op majeure bloedingen in ACS patiënten die PCI ondergingen [7]. Een vooraf gespecificeerde analyse naar DM status was gepland.
In de ISAR-REACT 5 trial werden patiënten die waren opgenomen voor ACS met geplande invasieve behandeling geïncludeerd en gerandomiseerd naar ticagrelor (een oplaaddosis van 180 mg zo snel mogelijk na randomisatie en vervolg met een onderhoudsdosis van 90 mg tweemaal daags) of naar prasugrel (een oplaaddosis van 60 mg na coronaire angiografie en vervolg met een onderhoudsdosis van 10 mg eenmaal daags). Informatie over DM was beschikbaar in 4016 patiënten: 892 had DM en 3124 had geen DM. Effectiviteitseindpunt was een samenstelling van sterfte, MI of beroerte na 12 maanden. Veiligheidseindpunt was incidentie van bloedingstypen 3 tot 5 gedefinieerd door BARC, na 12 maanden.
Belangrijkste resultaten
- Primaire eindpunt gebeurde in 51 patiënten in de ticagrelorgroep en 55 patiënten in de prasugrelgroep (respectievelijk 11.2% vs. 13.0%; HR 0.84, 95%CI: 0.58-1.24, P=0.383). In diegenen zonder DM gebeurde het primaire eindpunt vaker in diegenen op ticagrelor in vergelijking met diegenen op prasugrel (HR 1.70, 95%CI: 1.29 tot 2.24, P<0.001). Er was een significante interactie tussen behandelarm en DM status op effectiviteitsuitkomst (Pinteractie=0.0035).
- In patiënten zonder DM waren geen verschillen volgens studiemedicijn voor individuele effectiviteitsuitkomsten of incidentie van stenttrombose, terwijl er een significant lager risico op MI en definitieve stenttrombose was met prasugrel in vergelijking met ticagrelor in diegenen zonder DM.
- In patiënten met DM gebeurde het veiligheidseindpunt in 27 patiënten in de ticagrelorgroep en 19 patiënten in de prasugrelgroep (6.9% vs. 5.5%, HR 1.27, 95%I: 0.70-2.29, P=0.425). In patiënten zonder DM gebeurde het veiligheidseindpunt in 68 patiënten in de ticagrelorgroep en 60 patiënten in de prasugrelgroep (5.2% vs. 4.6%, HR 1.13, 95%CI: 0.80-1.60, P=0.500).
Conclusie
In deze vooraf gespecificeerde analyse van ISAR-REACT 5 trial was er geen verschil tussen ticagrelor en prasugrel met betrekking tot werkzaamheid in ACS patiënten met DM. Bovendien was de veiligheid van ticagrelor vergelijkbaar met dat van prasugrel in DM patiënten.
Referenties
1. Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, et al. Platelet function profiles in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease on combined aspirin and clopidogrel treatment. Diabetes 2005;54:2430–5.
2. Angiolillo DJ, Jakubowski JA, Ferreiro JL, et al. Impaired responsiveness to the platelet P2Y12 receptor antagonist clopidogrel in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease. J Am
Coll Cardiol 2014;64:1005–14.
3. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229–34.
4. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, et al. Diabetes and mortality following acute coronary syndromes. JAMA 2007;298:765–75.
5. Roffi M, Topol EJ. Percutaneous coronary intervention in diabetic patients with non-STsegment
elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2004;25:190–8.
6. Angiolillo DJ, Shoemaker SB, Desai B, et al. Randomized comparison of a high clopidogrel maintenance dose in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease: results of the Optimizing Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus (OPTIMUS) study. Circulation 2007;115: 708–16.
7. Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524–34.