NOAC non-inferieur aan warfarine in AF patiënten met bioprothetische mitraalklep

Warfarin In Patients With Bioprosthetic Mitral Valves And Atrial Fibrillation Or Flutter: Primary Results From The RIVER Randomized Trial

//Gepresenteerd tijdens de AHA Scientific Sessions 2020 door Otavio Berwanger, Research Institute HCor and Albert Einstein Hospital, Sao Paulo, Brazilië//.

Introductie en methoden

Langdurige antistollingstherapie is nodig in patiënten met atriumfibrilleren (AF) en een bioprothetische mitraalklep, maar de optimale strategie is onduidelijk. In de klinische praktijk gebruiken de meeste patiënten warfarine, omdat bewijsvoering met NOACs beperkt is. Subgroepanalyses met AF patiënten en een bioprothetische mitraalklep in belangrijke trials omvatten minder dan 200 patiënten. Bijvoorbeeld de ARISTOTLE trial met 31 patiënten en de ENGAGE-TIMI 48 met 131 patiënten. Patiënten met bioprothetische kleppen werden uitgesloten in de ROCKET-AF trial

De RIVER trial includeerde 1005 patiënten met AF of flutter en een bioprothetische mitraalklep in 49 sites in Brazilië, die werden gerandomiseerd naar rivaroxaban (dagelijks 20 mg) of warfarine (INR streefwaarde 2.0-3.0). Follow-up was 12 maanden. De RIVER trial was ontworpen als een non-inferioriteitstrial. Het primaire eindpunt was totale sterfte, majeure CV events of majeure bloedingen.

Belangrijkste resultaten

• Het verschil in restricted mean survival time (RMST), de tijd zonder events tot 12 maanden, tussen de rivaroxabangroep en de warfarinegroep was 7.4 dagen (95%CI: -1.4 tot 16.3), wat betekent dat de tijd zonder events in de rivaroxaban 7.4 dagen langer was dat dat in de warfarinegroep. Met een non-inferioriteitsmarge van -8 dagen was P voor non-inferioriteit <0.001.
• Er werd geen verschil voor secundaire effectiviteits-eindpunten gezien tussen de twee groepen, behalve voor totale beroerte. Totale beroerte was verminderd in de rivaroxabangroep in vergelijking met de warfarinegroep (HR 0.25, 95%CI: 0.07 tot 0.88, P=0.03). Aantal events was echter laag, betrouwbaarheidsinterval was breed en er was geen correctie voor meervoudig testen.
• Bloedingsevents (majeure, klinische relevant niet-majeure, niet-ernstige en totale) waren niet verschillend tussen de twee groepen.
• Een subgroep van patiënten in wie mitraalklep-implantatie minder dan 3 maanden geleden was (in ongeveer 20% van de studiepopulatie) toonde een RMST verschil van 35.2 dagen (95%CI: 8.6 tot 61.7) met rivaroxaban in vergelijking met placebo (HR 0.31, 95%CI: 0.12 tot 0.79, Psuperioriteit=0.01).

Conclusie

De RIVER trial toonde aan dat gebruik van rivaroxaban niet-inferieur is aan warfarine in AF patiënten met een bioprothetische mitraalklep. De auteurs suggereren dat deze resultaten mogelijk de dagelijkse praktijk informeren en rivaroxaban een aantrekkelijk alternatief kan zijn in deze patiëntenpopulatie.

Discussie

De discussant Elaine Hylek, MD (Boston University School of Medicine, Boston, MA, VS) vergeleek de patiënten in RIVER met die in de ROCKET AF trial. Diegenen in RIVER hadden een lager risico; ze waren jonger, hadden minder patiënten met geschiedenis van AF en CHA₂DS₂VASC score was lager. Een lager risico op AF in deze populatie kan beter het trombotische risico van de bioprothetische klep isoleren, zei Hylek, en ze vond dat een sterk punt in het ontwerp van de studie. Echter, de bevindingen zijn mogelijk niet extrapoleerbaar naar een oudere populatie, voor wie bioprothetische kleppen de voorkeur zouden hebben.

Twee andere punten die prof. Hylek aanhaalde waren het lage aantal patiënten die geincludeerd werden binnen 2-90 dagen post bio-klepoperatie (de risicobeladen periode) en een een systemische bepaling van kleptrombose/dysfunctie (door echocardiografie bij het verlaten van de studie) kan de resultaten versterken.

- Onze verslaglegging is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens de AHA Scientific Sessions 2020 -

De resultaten van deze studie waren gelijktijdig gepubliceerd in N Eng J Med