Geen vermindering in ischemische events met krachtigere P2Y12 inhibitor in electieve PCI patiënten

Ticagrelor Versus Clopidogrel In Elective Percutaneous Coronary Intervention : The ALPHEUS Trial

Gepresenteerd op de AHA Scientific Sessions 2020 door Johanne Silvain (Parijs, Frankrijk)

Introductie en methoden

Percutane coronaire interventie (PCI) is een veilige procedure in stabiele coronaire patiënten en heeft een <1% kans op ernstige complicaties. PCI-gerelateerde complicaties, zoals MI en myocardletsel, kunnen echter frequent na een electieve PCI behandeling worden gediagnosticeerd. Een krachtigere P2Y12 remmer (ticagrelor) kan eventueel deze ischemische events verminderen.

De Assessment of Loading with the P2Y12 inhibitor ticagrelor or clopidogrel to Halt ischemic Events in patients Undergoing elective coronary Stenting (ALPHEUS) trial onderzocht het effect van de P2Y12 inhibitor ticagrelor vergeleken met clopidogrel op periprocedurale myocardiale ischemische events in stabiele coronaire patiënten die een electieve PCI behandeling ondergingen.

Patiënten (n=1900,<75 jaar) die op baseline troponine negatief of matig positief waren voor electieve PCI werden geïncludeerd. Patiënten met tenminste één hoog-risico factor (eGFR <60 mL/min/1.73m², diabetes, BMI>30, geschiedenis van ACS in de afgelopen 12 maanden, LVEF<40% en/of eerdere episode van HF) werden gerandomiseerd naar 180 mg ticagrelor of 300 mg of 600 mg clopidogrel. De dosis van de medicatie van de patiënten werd na de PCI procedure aangepast naar 90 mg ticagrelor tweemaal daags of 75 mg clopidogrel dagelijks. Het primaire eindpunt was een samenstelling van MI, stent trombose, of majeur myocardletsel na 48 uur (of eerder vanwege ontslag uit het ziekenhuis). Het belangrijkste secundaire eindpunt was een samenstelling van licht of enig myocardletsel. Veiligheid werd vastgesteld aan de hand van bloedingsevents (BARC 1-5) De follow-up voor de secundaire eindpunten was 30 dagen.

Belangrijkste resultaten

• Er was geen verschil in de primaire uitkomst en de individuele componenten van MI, stent trombose, en majeur myocardletsel tussen patiënten behandeld met ticagrelor of clopidogrel.
• Er werd ook geen verschil gevonden in de belangrijkste secundaire samengestelde uitkomst tussen diegenen die ticagrelor of clopidogrel kregen.
• Patiënten die ticagrelor kregen hadden significant meer hinder of lichte bloedingen (OR 1.54, 95% CI: 1.12-2.11, P=0.007) na 30 dagen behandeling vergeleken met patiënten die clopidogrel kregen. Er waren ook meer bloedingen (BARC1-5) in de ticagrelor groep vergeleken met de clopidogrel groep (OR 1.58, 95% CI: 1.15-2.15, P=0.0039).
• Dyspneu kwam vaker voor in patiënten die behandeld werden met ticagrelor (11.2%) vergeleken met diegenen behandeld met clopidogrel (0.5%). Dit leidde ook tot een groter percentage patiënten die stopten met de behandeling in de ticagrelorgroep (2.2% bij ticagrelor vs. 0.4% bij clopidogrel).

Conclusie

De ALPHEUS trial vond geen verschil in vermindering van MI, stent trombose, en majeur myocardletsel met de P2Y12 remmer ticagrelor vergeleken met clopidogrel in stabiele coronaire patiënten na electieve PCI. Ticagrelor therapie resulteerde na 30 dagen wel in een toename van lichte bloedingen en dyspneu kwam vaker voor in patiënten die ticagrelor namen.

Discussie

Discussant Stephen Wiviott (Boston, MA, VS) zei dat de laatste 25 jaar aan antiplaatjestherapie studies geresulteerd heeft tot meer intensieve antiplaatjestherapie wat voor een afname aan ischemische events heeft gezorgd, voornamelijk MI en stent trombose in patiënten die PCI ondergaan. Maar intensieve antiplaatjestherapie leidt ook tot een toename in bloedingen. Wiviott benadrukte dat "het vinden van een balans in individuele patiënten en procedures het resultaat is van het beoordelen van deze twee concurrerende risico's."

De ACC/AHA en ESC richtlijnen geven voldoende handvatten hoe een patiënt met acuut coronair syndroom behandeld zou moeten worden, maar er is echter onvoldoende informatie beschikbaar hoe patiënten met stabiel coronair vaatlijden behandeld zouden moeten worden, zei Wiviott.

Deze studie ondersteunt volgens Wiviott het gebruik van krachtigere P2Y12 remmers voor electieve PCI niet, aangezien er geen ischemisch voordeel was en er een trend was voor toename in lichte bloedingen. Op basis van deze resultaten en vergelijkbare andere trialuitkomsten (SASSICAIA), zou clopidogrel bij de behandeling van stabiele coronaire patiënten de standaard behandeling moeten blijven.

- Onze verslaglegging is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens de AHA Scientific Sessions 2020 -

De bevindingen van deze studie werden tegelijkertijd gepubliceerd in the Lancet.