P2Y12-remmer met aspirine superieur aan aspirine in patiënten met ipsilaterale atherosclerotische stenose

Ticagrelor added to Aspirin in Acute Ischemic Stroke or TIA of atherosclerotic Origin (THALES)

Gepresenteerd op de AHA Scientific Sessions 2020 door Pierre Amarenco (Parijs, Frankrijk)

Introductie en methoden

Van alle patiënten die een transiente ischemische aanval (TIA) of een kleine ischemische beroerte hebben gehad, hebben diegenen met een ipsilaterale atherosclerotische stenose van het cervicocraniale vaatstelsel het grootste risico op een terugkerend vasculair event. In de SOCRATES trial, een studie waarbij 13.199 patiënten betrokken waren met een acute beroerte of TIA, was de krachtige P2Y12-remmer ticagrelor niet superieur aan aspirine. Ticagrelor was echter in een substudie van SOCRATES superieur aan aspirine bij patiënten met een ipsilaterale atherosclerotische stenose in vergelijking met patiënten zonder een ipsilaterale stenose.

In de THALES trial was ticagrelor in combinatie met aspirine superieur aan aspirine voor de uitkomsten beroerte of sterfte, bij patiënten die een TIA of een kleine beroerte hadden (HR 0.83, 95%CI: 0.71-0.96). Deze subanalyse van de THALES trial onderzocht de werkzaamheid en veiligheid van de krachtige P2Y12-remmer ticagrelor in combinatie met aspirine bij patiënten met ipsilaterale atherosclerotische stenose van de extra- of intracraniële slagaders.

In the THALES trial werden patiënten (n=11.016, ≥40 jaar) met een acute milde ischemische beroerte (NIHSS ≤5) of hoog-risico TIA gedefinieerd als ABCD² ≥6 of symptomatische arteriële stenose ≥50% binnen 24 uur gerandomiseerd naar 180 mg ticagrelor en 300-325 mg aspirine of placebo en 300-325 mg aspirine. De medicatiedosis van de patiënten werd de volgende dag aangepast naar 90 mg ticagrelor tweemaal per dag plus 70-85 mg aspirine of placebo plus 70-85 mg aspirine voor de resterende 30 dagen.

In deze substudie werden 2351 patiënten met ipsilaterale stenose geïncludeerd. Het primaire eindpunt was beroerte en sterfte. Secundaire eindpunten waren ischemische beroerte, een invaliderende beroerte of sterfte. De veiligheid werd aan de hand van bloedingsevents volgens de GUSTO-classificatie onderzocht.

Belangrijkste resultaten

• Het primaire eindpunt beroerte en sterfte kwam na 30 dagen behandeling bij 7.9% van de patiënten voor die ticagrelor en aspirine kregen vergeleken met 10.9% van de patiënten die placebo kregen (HR 0.73, 95% CI: 0.56-0.96, P=0.023). Het NNT om een primair event te voorkomen was 34.
• De event-rate bij patiënten met non-ipselaterale stenose die behandeld werden met ticagrelor en aspirine of alleen aspirine was respectievelijk 4.8% vs. 5.3% ( HR 0.89, 95% CI: 0.74-1.08). Er was echter geen interactie voor de aanwezigheid van ipsilaterale stenose op het behandeleffect (Pinteraction=0.245).
• Patiënten die behandeld werden met ticagrelor en aspirine hadden significant minder ischemische beroertes vergeleken met patiënten die met een placebo werden behandeld (HR 0.72, 95% CI: 0.55-0.95, P=0.020). Ook invaliderende beroertes of sterfte kwam minder vaak voor in de ticagrelor plus aspirine groep (HR 0.72, 95%CI: 0.53-0.98, P=0.038).
• Ernstige bloedingen traden slechts bij 0,4% van de patiënten op die werden behandeld met de combinatie ticagrelor en aspirine, vergeleken met 0,2% bij patiënten die alleen met aspirine werden behandeld. Het number of patients needed to harm (NNH) was 951.

Conclusie

De combinatie van ticagrelor en aspirine therapie, vergeleken met placebo, resulteerde in een significante vermindering van het 30-dagen risico op een beroerte en sterfte bij hoog-risico patiënten met een ipsilaterale atherosclerotische stenose.

Discussie

Louise D. McCullough (Houston, TX, VS), de discussant zei dat het duidelijk was van de THALES hoofdtrial, en van andere trials (CHANCE trial en POINT trial die toediening van clopidogrel onderzocht), dat duale antiplaatjestherapie voor secundaire preventie bij kleine beroertes of TIA patiënten, vooral binnen 24 uur en voortgezet voor de resterende 30 dagen, een positief effect heeft op beroerte en mortaliteit uitkomsten. Deze substudie toont aan dat het voordeel op risicoreductie zelfs nog groter was bij hoog-risico patiënten met een ipsilaterale carotis stenose.

Er zijn nog steeds een paar onbeantwoorde vragen, zei McCullough. Er is zeker een meerwaarde voor patiënten met atherosclerosis, maar zou deze duale therapie beter zijn dan een vroege carotis revascularisatie na een non-invaliderende beroerte of TIA? Is de behandeling met ticagrelor bovendien beter dan die met clopidogrel? En welke behandeling moet er na 30 dagen gegeven worden?

- Onze rapportage is gebaseerd op de informatie die wordt verstrekt tijdens AHA Scientific Sessions 2020 –

De bevindingen van deze studie werden gelijktijdig gepubliceerd in Stroke