Vergelijkbare bloedingen met DOAC als met LMWH in patiënten met kanker-geassocieerde trombose

Introductie en methoden

Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) hebben een vergelijkbaar werkzaamheidsprofiel in vergelijking met subcutaan geïnjecteerde laag-moleculair-gewicht-heparine (LMWH) bij patiënten die behandeld worden voor kanker-geassocieerde trombose (CAT) [1]. Er werd echter bezorgdheid geuit over de veiligheid vanwege klinische trials die verhoogde majeure bloedingen, meestal in het gastrointestinale stelsel, bij patiënten met CAT die de DOAC edoxaban of rivaroxaban gebruiken, lieten zien [2,3]. Recente richtlijnen raden het gebruik van DOAC’s bij patiënten met CAT aan, maar hebben voorzichtigheid of uitsluiting geadviseerd bij patiënten met gastrointestinale kanker [1, 4-7].

Deze subanalyse van de Caravaggio studie vergeleek de locaties van belangrijke en klinisch relevante niet-majeure bloeding (CRNMB) events, geassocieerde kanker locaties, klinische presentatie, en het verloop van majeure bloeding bij patiënten met CAT die behandeld werden met de DOAC apixaban of de LMWH dalteparine.

De Caravaggio studie was een multinationale, gerandomiseerde, open-label, non-inferioriteit studie met blinde beoordeling van de studieresultaten. Patiënten (n=1155) met kanker of gediagnosticeerd met kanker binnen 2 jaar voor de studie inclusie en symptomatische of incidente proximale diepe veneuze trombose (DVT) in de onderste ledematen of longembolie (PE) hadden werden geïncludeerd. Patiënten werden gerandomiseerd (1:1) naar apixaban, 10 mg oraal twee keer per dag gedurende 7 dagen, gevolgd door 5 mg b.i.d. of 200 IU/kg dalteparine subcutaan, dagelijks, gedurende 1 maand gevolgd door 150 IU/kg o.d. (maximale dagelijkse dosis was 18.000 IU). De totale duur van de behandeling was 6 maanden. Terugkerend veneuze tromboembolie (VTE) vond plaats in 5.6% van de patiënten die behandeld werden met apixaban vergeleken met 7.9% van de patiënten die dalteparine kregen (HR 0.63, 95%CI: 0.37-1.07). Majeure bloedingen kwamen in 3.8% van de patiënten voor met apixaban en in 4.0% in diegenen die behandeld werden met dalteparine (HR 0.82, 95%CI: 0.40-1.69) [8].

Majeure bloedingen werden geklassificeerd aan de hand van de definitie van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA). Deze omvatten klinische significante bloedingen geassocieerd met een afname van ≥2 g/dL in hemoglobine, bloedingen die 2 of meer eenheden bloedtransfusie vereisten, bloedingen die plaatsvonden op een kritische locatie, fatale bloedingen, en bloedingen die resulteerden in een chirurgische interventie. CRNMB events werden gedefinieerd als acuut klinische significante bloedingen die niet voldeden aan de EMA definitie, maar wel medische interventie door een zorgverlener vereisten.

Belangrijkste resultaten

• Majeure bloedingen kwamen bij 22 patiënten voor die met apixaban werden behandeld vergeleken met 23 patiënten behandeld met dalteparine. Het aantal risicofactoren voor bloedingen waren in beide behandelgroepen vergelijkbaar.

• Er was 1 bloedingsevent in een kritieke locatie in de groep die met apixaban werd behandeld vergeleken met 5 in de dalteparinegroep. Bloedingen waarvoor een chirurgische interventie nodig was, traden op bij 4 patiënten die apixaban gebruikten en niet bij patiënten die behandeld werd met dalteparine. Fatale bloedingen kwamen voor bij 2 patiënten die dalteparine kregen.

• Er waren 52 CRNMB events bij patiënten die met apixaban werden behandeld vergeleken met 35 events bij diegenen die dalteparine kregen. De mediane tijd tot een CRNMB was 48 dagen in de apixabangroep en 28 dagen in de dalteparinegroep.

• Majeure bloedingen die een ziekenhuisopname vereisten, vonden plaats bij 8 patiënten in de apixabangroep vergeleken met 13 in de dalteparinegroep.

• Het grootste aantal majeure bloedingen waren gastrointestinale bloedingen, 11 in de apixabangroep vergeleken met 10 in de dalteparinegroep. Het aantal majeure bloedingen in het bovenste en onderste gastrointestinale stelsel was vergelijkbaar in de twee behandelgroepen.

• 7 Patiënten met kanker van het gastrointestinale stelsel behandeld met apixaban ervoeren een ernstige bloeding in vergelijking met 9 patiënten die dalteparine kregen.

• De klinische presentatie van bloedingen was ernstig of fataal bij 6 patiënten op apixaban vs. 5 op dalteparine, terwijl het klinisch verloop levensbedreigend of fataal was bij 5 patiënten die behandeld werden met apixaban en bij 7 patiënten die dalteparine kregen.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op Thromb Haemost