Hoge incidentie van trombotische complicaties bij opgenomen COVID-19-patiënten in de eerste en tweede golf

Incidence of thrombotic complications and overall survival in hospitalized patients with COVID-19 in the second and first wave

Literatuur - Kaptein FHJ, Stals MAM, Grootenboers M et al., - Thrombosis Research 2020. S0049-3848(20)30675-7 doi: 10.1016/j.thromres.2020.12.019

Introductie en methoden

Ernstige COVID-19 is geassocieerd met coagulopathie en hoge incidentie van trombotische complicaties [1-3]. Sinds de eerste golf zijn er veranderingen doorgevoerd in de behandelstrategie van in het ziekenhuis opgenomen COVID-19-patiënten. Als reactie op het hoge aantal trombotische complicaties werden de richtlijnen aangepast om de juiste diagnose van veneuze trombo-embolie (VTE) en geschikte behandeling met laagmoleculaire heparine (LMWH) tromboprofylaxe bij COVID-19-patiënten te verbeteren [4-7]. Een studie liet zien dat remdesivir gunstig is voor het verkorten van de hersteltijd bij COVID-19-patiënten in het ziekenhuis, vergeleken met placebo [8]. Er werd ook aangetoond dat dexamethason de mortaliteit bij ernstig zieke patiënten verlaagd [9]. Het is niet bekend of deze ontwikkelingen in behandelstrategieën hebben geleid tot minder trombotische complicaties en mortaliteit bij COVID-19-patiënten in de tweede golf, vergeleken met de eerste golf. Deze Nederlandse observationele studie beoordeelde de incidentie van trombotische complicaties en de totale mortaliteit bij COVID-19-patiënten in de tweede golf en vergeleek de resultaten met data van patiënten die in de eerste golf opgenomen waren.

In deze studie werden alle volwassen COVID-19-patienten (n=947) die werden opgenomen tussen 1 september en 30 november 2020 in één van de volgende 8 ziekenhuizen geïncludeerd: LUMC – Leiden, Erasmus MC – Rotterdam, Maastricht UMC+ – Maastricht, Radboudumc – Nijmegen, Amphia ziekenhuis – Breda, Franciscus Gasthuis & Vlietland – Schiedam/Rotterdam, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis – Amsterdam, Zaans medisch centrum – Zaandam. 860 Patiënten werden opgenomen op verpleegafdelingen, 358 patiënten op de IC en 271 patiënten werden opgenomen op zowel de verpleegafdeling als de IC. De gemiddelde leeftijd was 66 (SD 13) jaar, 64% was man en 13% gebruikte therapeutische antistolling bij opname. Alle patiënten kregen farmacologische tromboprofylaxe volgens lokale protocollen. Remdesivir en dexamethason werden gegeven aan patiënten op de verpleegafdeling die extra zuurstof nodig hadden. Patiënten op de IC werden niet behandeld met remdesivir [10]. De incidentie van trombotische complicaties en mortaliteit werden vergeleken met data uit een eerdere studie bij 579 COVID-19-patiënten die in de eerste golf (tussen 24 februari en 26 april 2020) waren opgenomen in het LUMC – Leiden, Alrijne ziekenhuis – Leiderdorp, of in het Amphia ziekenhuis – Breda [11].

Belangrijkste resultaten

De cumulatieve incidentie, gecorrigeerd voor concurrerend sterfterisico, van alle trombotische complicaties bij patiënten die in de tweede golf opgenomen waren (verpleegafdeling en IC gecombineerd) was 12% (95%CI 9.8-15) na 10 dagen, 16% (95%CI 13 -19) na 20 dagen en 21% (95%CI 17-25) na 30 dagen. 144 patiënten (15%) stierven na gemiddeld 14 dagen (IQR 7-22).
De gecorrigeerde cumulatieve incidenties van alle trombotische complicaties bij patiënten op verpleegafdelingen na 10, 20 en 30 dagen waren respectievelijk 8.6% (95%CI 6.6-11), 11% (95%CI 8,6-15) en 13% (95%CI 9.1-18). De gecorrigeerde cumulatieve incidenties van alle trombotische complicaties bij patiënten op de IC na 10, 20 en 30 dagen waren respectievelijk 13% (95%CI 8.8-17), 21% (95%CI 15-28) en 26% (95%CI 19-36).
Baseline-karakteristieken van patiënten in de eerste en tweede golf waren vergelijkbaar. Risico op mortaliteit bij COVID-19-patiënten (verpleegafdeling en IC gecombineerd) was lager in de tweede golf vergeleken met de eerste golf (gecorrigeerde HR: 0.53, 95%CI 0.41-0.70). De gecorrigeerde HR's bij patiënten op de verpleegafdeling en de IC afzonderlijk waren respectievelijk 0.41 (95%CI 0.29-0.59) en 0.80 (95%CI 0.54-1.2).
De gecorrigeerde HR's voor trombotische complicaties in de tweede golf vergeleken met de eerste golf waren 0.89 (95%CI 0.65-1.2) bij alle patiënten, 1.8 (95%CI 1.1-3.2) bij patiënten op verpleegafdelingen en 0.46 (95%CI 0.30-0.70) bij IC-patiënten.
VTE's werden gemiddeld 6 dagen na ziekenhuisopname gediagnostiseerd in de eerste golf en na gemiddeld 4 dagen in de tweede golf.

Conclusie

Deze observationele studie toonde aan dat het risico op mortaliteit bij COVID-19-patiënten die in Nederland werden opgenomen lager was in de tweede golf vergeleken met de eerste golf. De cumulatieve incidentie van trombotische complicaties bleef hoog in de tweede golf. Cumulatieve incidentie van trombotische complicaties bij alle patiënten (verpleegafdelingen en IC gecombineerd) van de tweede golf was vergelijkbaar met die in de eerste golf. Er werd echter een verhoogde cumulatieve incidentie gevonden bij patiënten op de verpleegafdeling in de tweede golf vergeleken met de eerste golf, terwijl een afname in cumulatieve incidentie werd waargenomen bij IC-patiënten. Deze resultaten benadrukken de noodzaak van passende tromboprofylaxe bij opgenomen COVID-19-patiënten en het belang van diagnostische beeldvorming bij verdenking van trombotische complicaties. Gerandomiseerde studies zijn nodig om te onderzoeken of behandeling met anticoagulantia leidt tot een lagere incidentie van trombotische complicaties in opgenomen COVID-19-patiënten.

Referenties

Toon referenties

1. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2020;18:844-7.

2. Levi M, Thachil J, Iba T, Levy JH. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19. The Lancet Haematology 2020;7:e438-e40.

3. Cannegieter SC, Klok FA. COVID-19 associated coagulopathy and thromboembolic disease: Commentary on an interim expert guidance. Research and practice in thrombosis and haemostasis 2020;4:439-45.

4. Spyropoulos AC, Levy JH, Ageno W, et al. Scientific and Standardization Committee communication: Clinical guidance on the diagnosis, prevention, and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J Thromb Haemost 2020;18:1859-65.

5. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With Coronavirus Disease 2019: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2020;158:1143-63.

6. Donze J, Rodondi N, Waeber G, Monney P, Cornuz J, Aujesky D. Scores to predict major bleeding risk during oral anticoagulation therapy: a prospective validation study. The American journal of medicine 2012;125:1095-102.

7. Piovella C, Dalla Valle F, Trujillo-Santos J, et al. Comparison of four scores to predict major bleeding in patients receiving anticoagulation for venous thromboembolism: findings from the RIETE registry. Internal and emergency medicine 2014;9:847-52.

8. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 – Final Report. The New England journal of medicine 2020;383:1813-26.

9. Group WHOREAfC-TW, Sterne JAC, Murthy S, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Metaanalysis. Jama 2020;324:1330-41.

10. Kearon C. The American College of Chest Physicians score to assess the risk of bleeding during anticoagulation in patients with venous thromboembolism: More. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH 2019;17:1180-2.

11. Stals MAM, Grootenboers MJJH, van Guldener C, et al. Risk of thrombotic complications in hospitalized patients with influenza versus COVID-19. (In press in preprints medRxiv).

Vind dit artikel online op Thrombosis Research Bekijk de video over deze studie