Niervoordeel met SGLT2i in patiënten met eGFR <30 ml/min/1.73m²

Effects of Canagliflozin in Patients with Baseline eGFR <30 ml/min per 1.73 m²

Literatuur - Bakris G, Oshima M, Mahaffey KW, et al., - CJASN 2020;15:1705-1714; DOI: 10.2215/CJN.10140620

Introductie en methoden

De Canagliflozine and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) studie heeft aangetoond dat canagliflozine het risico op nierfalen en CV events bij patiënten met T2DM en CKD verlaagt [1,2]. Canagliflozine is, gebaseerd op data van de CREDENCE trial, goedgekeurd door de US Food and Drug Administration om het risico op nierfalen, verdubbeling van serum creatinine, CV sterfte, en ziekenhuisopname voor HF bij volwassenen met type 2 diabetes en diabetische nefropathie met albuminurie te verminderen [2]. De indicatie werd geupdate voor patiënten die reeds canagliflozine kregen, maar waarvan hun eGFR was gedaald tot minder dan 30 ml/min/1.73m² en met een urinair albumine-tot-creatinine ratio (UACR) van >300 mg/g. Deze patienten mogen hun canagliflozinebehandeling doorzetten tot aan de start van dialyse of niertransplantatie [3]. Toch zijn de potentiëel gunstige nier- en CV-effecten bij patiënten met een eGFR <30 ml/min/1.73m² niet onderzocht.

Deze post hoc subgroepanalyse van de CREDENCE trial evalueerde de werkzaamheid en veiligheid van canagliflozine bij patiënten met eGFR levels van <30 ml/min/1.73m².

De CREDENCE trial was een gerandomiseerde, dubbelblinde, event-gedreven, placebo-gecontroleerde, multicenter studie naar de effecten van canagliflozine op nier- en CV-uitkomsten bij patiënten met T2DM (n=4401). Geschikte deelnemers hadden een eGFR van ≥30 tot<90 ml/min/1.73m² tijdens screening, geglyceerd hemoglobine (HbA1c) van 6.5%-12%, UACR van >300-5000 mg/g (>33.9-565.6 mg/mmol) en kregen gedurende ≥4 weken voor randomisatie een maximale of maximaal getolereerde dosis ARB of ACE remmer. Patiënten werden gerandomiseerd naar 100 mg canagliflozine eenmaal per dag of gematchte placebo . Tussentijdse resultaten waren verandering in HbA1c, SBP en UACR ten opzichte van baseline. Verandering in eGFR werd gedefinieerd als de acute verandering in eGFR van baseline tot week 3, de jaarlijkse chronische verandering in eGFR van week 3 tot het einde van de behandeling (week 182), en de totale jaarlijkse verandering in eGFR van baseline tot week 130. De primaire samengestelde uitkomst omvatte nierfalen, verdubbeling van serum creatinine, of renale en CV sterfte. De mediane follow-up was 2.62 (IQR 2.11-3.09) jaar. Terwijl alle deelnemers ten tijde van de screening eGFR levels van ≥30 tot <90 ml/min/1.73m² hadden, waren eGFR levels van 174 (4%) patiënten gedaald tot onder 30 ml/min/1.73m² ten tijde van de randomisatie (gemiddeld 29 dagen na screening). Deze subgroepanalyse onderzocht de uitkomsten in patiënten met een eGFR <30 ml/min/1.73m² ten tijde van de randomisatie.

Belangrijkste resultaten

Patiënten die canagliflozine kregen hadden een 33% (95% CI: -49 tot -10) lager geometrisch gemiddelde voor UACR in vergelijking met patiënten die placebo kregen. De canagliflozinebehandeling had geen effect op Hb1Ac levels of SBP. De behandeleffecten op Hb1Ac, SBP, of UACR tussen patiënten met <30 of ≥30 ml/min/1.73m² eGFR levels waren vergelijkbaar (P voor heterogeniteit = respectievelijk 0.86, 0.66, en 1.0).

De gemiddelde jaarlijkse afname in eGFR van baseline tot week 130 was lager bij patiënten die behandeld werden met canagliflozine in vergelijking met patiënten met placebo (0.03 vs. -1.88 ml/min/1.73m²). Het verschil tussen de canagliflozine- en de placebogroep was 1.91 ml/min/1.73m² per jaar (95% CI: 0.18-3.64).

De gemiddelde acute verandering in eGFR van baseline tot week 3 was 3.26 ml/min/1.73m² bij patiënten die canagliflozine kregen en 4.14 ml/min/1.73m² bij diegenen die placebo kregen. Het verschil tussen de canagliflozine- en de placebogroep was -0.88 ml/min/1.73m² (95% CI:-3.16 tot 1.39).

Er werd een verschil van 66% in gemiddelde eGFR afname van week 3 tot het einde van de studie (week 182) waargenomen tussen behandeling met canagliflozine en placebo (respectievelijk -1.30 vs. -3.83 ml/min/1.73m² per jaar). Het verschil tussen de canagliflozine- en de placebogroep was 2.54 ml/min/1.73m² per jaar (95% CI: 0.90 tot 4.17).

Behandeling met canagliflozine verminderde het risico op nierfalen in patiënten met een eGFR van <30 ml/min/1.73m² met 33% (HR 0.67, 95% CI: 0.35 tot 1.27), in vergelijking met placebo. Deze risicoreductie op nierfalen was vergelijkbaar met de risicoreductie die werd waargenomen in patiënten met een eGFR van ≥30 ml/min/1.73m² (HR 0.70, 95% CI: 0.54 tot 0.91, P interactie = 0.80)

Ondanks een beperkt aantal events in de subgroepen waren de geschatte effecten van canagliflozine op de meeste nier- en CV-uitkomsten vergelijkbaar met die waargenomen bij patiënten met een eGFR van ≥30 ml/min/1.73m² (alle P interacties ≥0.20).

Het aantal nadelige events in patiënten met een eGFR van<30 ml/min/1.73m² waren bij de canagliflozine- en placebogroep vergelijkbaar. Bovendien waren er geen verschillen in het aantal nadelige events tussen patiënten met een eGFR van <30 ml/min/1.73m² en diegenen met een eGFR van ≥30 ml/min/1.73m².

Conclusie

Deze post hoc analyse van de CREDENCE trial liet zien dat dat canagliflozine albuminurie verminderde en de snelheid in eGFR afname vertraagde in patiënten met eGFR<30 ml/min/1.73m², in vergelijking met placebo. De effecten van canagliflozine op nier-, CV- en mortaliteitsuitkomsten in patiënten met een eGFR van <30 ml/min/1.73m² waren vergelijkbaar met diegenen met een eGFR van ≥30 ml/min/1.73m². Bovendien was er geen disbalans in het aantal nadelige events tussen patiënten met een eGFR van <30 ml/min/1.73m² en patiënten met een eGFR van ≥30 ml/min/1.73m². Deze data suggereren dat er geen reden is om de behandeling met canagliflozine tot aan de start van dialyse of niertransplantatie stop te zetten wanneer de eGFR waarden gedaald zijn tot onder de 30 ml/min/1.73m².

Er zijn nog andere studies gaande die het effect van SGLT2 remmers in personen met een lagere eGFR beginwaarde onderzoeken. De auteurs zouden het starten van een behandeling met een SGLT2 remmer niet aanbevelen bij patiënten met <30 ml/min/1.73m², totdat de resultaten van deze lopende studies beschikbaar zijn.

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op CJASN Bekijk een video van prof. Bakris over deze studie