ARNI therapie geen invloed op CV reductie door SGLT2i in HFrEF

Introductie en methoden

Bij patiënten met HFrEF is aangetoond dat remming van neprilysine of de natrium glucose cotransporter 2 (SGLT2) het risico op CV sterfte en ziekenhuisopname voor HF [1-3] vermindert. Analyse met behulp van modellen heeft gesuggereerd dat de twee farmacologische middelen samen een aanzienlijke verlaging van majeure CV uitkomsten zou kunnen hebben [4]. Bij deze analyse werd uitgegaan van additieve effecten van neprilysine en SGLT2-remming. Het is echter onduidelijk of de gunstige effecten van neprilysine en SGLT2-remming werkelijk onafhankelijk van elkaar zijn. Deze informatie is belangrijk bij het ontwikkelen van richtlijnen voor de klinische praktijk.

Deze subanalyse van de EMPEROR-Reduced trial evalueerde de invloed van de ARNI sacubitril/valsartan op de werkzaamheid en veiligheid van empagliflozine in patiënten met HFrEF.

De EMPEROR-Reduced studie was een gerandomiseerde, dubbelblinde, parallelle groep, placebo-gecontroleerde, event-gedreven trial die patiënten met chronische HF (New York Heart Association [NYHA] functionele klasse II-IV) met LVEF ≤40% includeerde. Het cohort was verrijkt met patiënten met een LVEF ≤30% door te eisen dat patiënten met een ejectiefractie>30% te binnen 12 maanden vanwege HF werden opgenomen in het ziekenhuis, of dat ze verhoogde NT-proBNP levels hadden (≥1000 pg/mL in diegenen met LVEF 31-35%, of ≥2500 pg/mL in diegenen met LVEF 36-40%). Deze NT-proBNP inclusielevels waren verdubbeld bij patiënten met atriumfibrilleren. Patiënten (n=3730) werden gerandomiseerd (1:1) naar empagliflozine 10 mg per dag of placebo, naast hun standaard intensieve therapie voor HF. Het primaire eindpunt was een samenstelling van CV sterfte of eerste HF ziekenhuisopname. Het eerste secundaire eindpunt was totale ziekenhuisopnames voor HF (eerste en terugkerende events). Het tweede secundaire eindpunt was de helling van de verandering in eGFR tijdens de behandeling, die werd ondersteund door een analyse van ernstig nadelige nieruitkomsten. Aanvullende analyses omvatten de afzonderlijke componenten van het primaire eindpunt, de intensiteit van de behandeling tijdens HF ziekenhuisopname, veranderingen in de NYHA functionele klasse en KCCQ na 52 weken, en veranderingen in vitale functies en biomarkers. Het cohort was gestratificeerd naar voorgeschreven medicatie om de uitkomsten bij patiënten die met empagliflozine en tevens sacubitril/valsartan werden behandeld te onderzoeken.

Belangrijkste resultaten

• 727 (19,5%) Patiënten kregen sacubitril/valsartan op baseline. Deze patiënten hadden een lagere SBP, hartslag, en NT-proBNP levels en vaker een cardiaal device in vergelijking met diegenen die geen ARNI behandeling kregen (alle P≤0.0001).

• Empagliflozinebehandeling verminderde het risico voor het primaire eindpunt met 36% (HR 0.64, 95% CI: 0.45-0.89, P=0.009) in patiënten die sacubitril/valsartan kregen en 23% (HR 0.77, 95% CI: 0.66-0.90, P=0.0008) in patiënten die niet met sacubitril/valsartan werden behandeld, in vergelijking met placebo (P interactie=0.31).

• Er was, in vergelijking met placebo, een daling van 35% (HR 0.65, 95% CI:0.42-1.00, P=0.052) in totale aantal ziekenhuisopnames voor HF met empagliflozine bij patiënten met sacubitril/valsartan en 29% (HR 0.71, 95% CI: 0.58-0.88, P=0.002) bij patiënten zonder een ARNI (P interactie=0.72).

• De afname in eGFR was vertraagd met 1.92±0.80 mL/min/1.73 m² per jaar (P=0.016) door empagliflozine in patiënten op sacubitril/valsartan en 1.71 ±0.35 mL/min/1.73 m² per jaar (P<0.0001) bij patiënten zonder sacubitril/valsartan (P interactie=0.81).

• Empagliflozine verminderde het risico op tijd tot eerste HF ziekenhuisopname met 39% (HR 0.61, 95% CI: 0.42-0.90, P=0.013) bij de groep die met sacubitril/valsartan werd behandeld. Deze reductie door empagliflozine was, ten opzichte van placebo, 29% (HR 0.71, 95% CI: 0.59-0.85, P=0.0002) in patiënten die geen ARNI kregen [P interactie=0.50].

• Empagliflozine reduceerde het risico van tijd tot eerste ziekenhuisopname voor HF waarvoor intensieve zorg nodig was in dezelfde mate in patiënten met of zonder sacubitril/valsartan (P interactie=0.95).

• Het effect van empagliflozine, vergeleken met placebo, op tijd tot eerste ziekenhuisopname voor HF die IV inotropie of vasopressor medicatie, of mechanische of chirurgische interventie vereisten bij patiënten behandeld met sacubitril/valsartan was verminderd met 55% (HR 0.45, 95% CI: 0.25-0.80, P=0.007) en 16% (HR 0.84, 95% CI: 0.66-1.08, P=0.18) bij diegenen zonder sacubitril/valsartan (P interactie=0.049).

• Empagliflozine verminderde het geschatte risico van de samenstelling van ernstig nadelige nieruitkomsten met 61% in patiënten die behandeld werden met sacubitril/valsartan (HR 0.39, 95% CI: 0.11-1.45) en met 49% (HR 0.51, 95%CI: 0.32-0.81) in patiënten die geen behandeling met sacubitril/valsartan kregen.

• De KCCQ score voor het effect van empagliflozine was vergelijkbaar bij patiënten met of zonder sacubitril/valsartan behandeling.

• Het aantal nadelige events, gerelateerd aan hyper- of hypokaliëmie, hypotensie, of hypoglykemie waren tussen de empagliflozine- en placebogroep vergelijkbaar en onafhankelijk van sacubitril/valsartan.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op Eur Heart J.