Vroege LDL-c verlaging na MI geassocieerd met verlaagde CV uitkomsten in real-world setting
Low-density lipoprotein cholesterol reduction and statin intensity in myocardial infarction patients and major adverse outcomes: a Swedish nationwide cohort study
Literatuur - Schubert J, Lindahl B, Melhus H et al., - Eur Heart J 2021, 42:243-252, doi:10.1093/eurheartj/ehaa1011Introductie en methoden
Klinische trial data suggereren dat behaalde relatieve CV risico reductie per unit LDL-c reductie consistent is, onafhankelijk van baseline LDL-c [1]. Patiënten met hoger baseline LDL-c profiteren echter het meest van LDL-c verlagende therapie met een grotere absolute LDL-c verlaging en grootste verlaging in mortaliteit [2]. Dit is bestudeerd in klinische trials die patiënten met vooraf gedefinieerde karakteristieken includeerden, maar data over de associatie tussen LDL-c verlaging na myocardinfarct (MI) met langetermijnuitkomsten van populaties uit de dagelijkse praktijk zijn beperkt.
Het doel van deze studie was om de associatie tussen vroege LDL-c veranderingen en statine intensiteit met mortaliteit en majeure nadelige CV uitkomsten na een MI te onderzoeken.
Data van het SWEDEHEART register werden gebruikt. Dit is een Zweeds nationaal MI kwaliteitsregister. Patiënten die opgenomen werden met een MI op een coronaire zorgafdeling in Zweden werden geïncludeerd in het register [3]. Deze studie includeerde 40.607 patiënten 30-75 jaar, opgenomen met een MI tussen januari 2006 en december 2016m die in leven waren bij de follow-up, 6-10 weken na ontslag. Uitkomsten omvatten totale sterfte, CV sterfte, MI, ischemische beroerte, ziekenhuisopname voor hartfalen, coronaire revascularisatie en een samenstelling van CV sterfte, MI, ischemische beroerte en coronaire revascularisatie (majeur vasculair event). Mediane follow-up was 3.8 jaar (Q1-Q3:1.9-6.5)
Belangrijkste resultaten
- Mediane LDL-c ten tijde van het indexevent was 3.1 (2.3-3.9) mmol/L en mediane verandering was 1.2 mmol/L afname. De grootste gemiddelde afname werd behaald in statine-naïeve patiënten met een hoge-intensiteit statine. Ezetimibe werd door 1% van de patiënten ten tijde van het indexevent gebruikt en door 7% tijdens het follow-upbezoek.
- 275% van de patiënten had een LDL-c verlaging ≥50%, 57% had LDL-c verlaging van <50% en 16% had geen afname of toename in LDL-c.
- Een stapsgewijs lager risico op alle uitkomsten met kwartielen van grotere LDL-c afname werd gezien. Patiënten in het 75e percentiel van LDL-c afname (1.85 mmol/L) hadden een lager risico op uitkomsten in vergelijking met patiënten in het 25e percentiel (0.36 mmol/L) (voor de samenstelling van CV sterfte, MI en ischemische beroerte: HR 0.77, 95%CI: 0.70-0.84; voor totale sterfte: HR 0.71, 95%CI: 0.63-0.80; voor CV sterfte: HR 0.68, 95%CI; 0.57-0.81; voor MI: HR 0.81, 95%CI: 0.73-0.91; voor ischemische beroerte: HR 0.76, 95%CI: 0.62-0.93; voor hartfalen ziekenhuisopname: HR 0.73, 95%CI: 0.63-0.85; voor coronaire revascularisatie: HR 0.86, 95%CI: 0.79-0.94).
- Grootte van LDL-c afname was gerelateerd aan aantal gebeurtenissen van MACE, totale sterfte en majeure vasculaire events.
- Wanneer gekeken werd naar patiënten met ≥50% afname in LDL-c, hadden diegenen met een hoge intensiteit statine na CR bezoek een lagere incidentie van alle uitkomsten in vergelijking met patiënten die een lage of medium intensiteit statine namen.
- Patiënten met LDL-c verhoging of zonder afname hadden hogere events en verhoogd risico op alle uitkomsten in vergelijking met patiënten met LDL-c afname.
- Voor iedere 1 mmol/L afname in LDL-c was ~25% relatieve event afname voor majeure vasculaire events. Vergelijkbare resultaten werden gezien voor uitkomsten van MACE, totale sterfte, MI en een grotere verlaging in events voor ziekenhuisopname voor hartfalen.
Conclusie
In patiënten in de dagelijkse klinische praktijk in het SWEDEHEART register was vroege LDL-v verlaging na een MI geassocieerd met lagere incidentie en afgenomen gecorrigeerd risico op MACE, totale sterfte, CV sterfte, MI, ischemische beroerte, ziekenhuisopname voor HF en coronaire revascularisatie.
De auteurs schrijven ten slotte: ‘De relatie tussen LDL-c verlaging en afname van events was lineair en vergelijking met die in de CTTC meta-analyse van statine trials’ [1].
Redactioneel commentaar
In zijn redactioneel commentaar [4] somt Ray KR de lessen op die uit deze studie te trekken zijn en die de toekomstige praktijk zouden kunnen informeren.
Ten eerste waren 77% van de patienten in deze studie naïef voor statine ten tijde van MI, wat er op wijst dat identificatie en behandeling van diegenen met risico op MI in de primaire preventie setting verbeterd moet worden.
Ten tweede waren de patienten die statine naïef waren voor hun MI erg verschillend van diegenen die op statines zaten voor hun MI met betrekking tot klinische karakteristieken en management van LDL-c wat mogelijk een impact zal hebben op uitkomsten. Vooraf statinegebruik identificeert mogelijk ziekere patienten met meerdere comorbiditeiten met een hoger risico op eerder ASCVD, die meer absoluut voordeel zullen halen uit aanvullende niet-statine lipidenverlagende therapie.
Ten derde suggereren de bevindingen van deze studie dat er onvoldoende intensivering van behandeling is bij diegenen die eerder op statines zaten.
Uiteindelijk is cardiale rehabilitatie (CR) erg ondergewaardeerd en toonde deze studie het belang van CR in de langetermijnbehandeling van post-MI patienten door bepalen en versterken van leefstijl, therapietrouw van medicijnen en persoonlijke zorg. Ray schrijft: ‘’De sterkte van real-world dat is hun mogelijkheid om op schaal de tekortkomingen in de gezondheidszorg/implementatie te onderstrepen, en daarmee de toekomstige praktijk te vormen door te eisen dat we onszelf de basisvraag te stellen: is wat we aan het doen zijn verstandig en goed genoeg?”
Uiteindelijk schrijft Ray dat statines, ezetimibe, PCSK9 remmers en nieuwere therapieën zoals bempedoïnezuur en inclisiran een mogelijkheid geven om implementatie van richtlijnen te verbeteren om het populatie-gemiddelde van LDL-c dichterbij 1.4 mmol/L te krijgen. Hij stelt een pragmatische persoonlijke aanpak van intensieve LDL-c verlaging voor, van een hoge-intensiteit statine-gebaseerde aanpak voor allen naar een persoonlijke hoge-intensiteit lipidenverlagende therapie.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: