Eerstelijnsbehandeling van cryoballonablatie vermindert recidief AF
In een gerandomiseerde trial van patiënten met paroxysmaal af verminderde initiële strategie van cryoballonablatie significant recidief van atriale tachyaritmie in vergelijking met antiaritmica.
Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial FibrillationLiteratuur - Andrade JG, Wells GA, Deyell MW et al., - N Engl J Med. 2021; 384:305-315, doi:10.1056/NEJMoa2029980
Introductie en methode
Huidige richtlijnen bevelen antiaritmica aan als eerstelijnsbehandeling voor het behouden van sinusritme in patiënten met symptomatisch atriumfibrilleren (AF) [1-3]. Maar de werkzaamheid van deze medicatie is tot zekere mate beperkt en bijwerkingen zijn waargenomen [4-7]. Katheterablatie resulteerde in verbeterd behouden van sinusritme en verhoogde kwaliteit van leven in vergelijking met antiaritmica in patiënten bij wie medicatie niet werkte [8-10]. Trials die vroege katheterablatie (met radiofrequentie-energie) evalueerden waren niet eenduidig [11-13].
Deze trial onderzocht het effect van initiële ritmeregulatie door katheter cryoballonablatie in vergelijking met antiaritmica op recidief van atriale tachyaritmie, bepaald door een implanteerbare continue ritmemonitor in patiënten met symptomatisch onbehandeld atriumfibrilleren. De Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation (EARLY-AF) trial was een door onderzoekers geïnitieerde, multicenter, open-label, gerandomiseerde trial uitgevoerd in Canada. 303 Volwassenen met symptomatisch AF waargenomen door elektrocardiografie warden geïncludeerd. Diegenen met een geschiedenis van regelmatig gebruik van een klasse I of II antiaritmica werden uitgesloten.. Na inclusie ondergingen alle patiënten plaatsing van een implanteerbare hartmonitor. Katheterablatie bestond uit longaderisolatie met gebruik van een cryoballon. Het procedurele eindpunt was bidirectioneel geleidingsblok van alle longaderen na een 20-min observationele periode. Follow-up was 1 jaar. Primair eindpunt was eerste optreden van atriale tachyaritmie (AF, atriale flutter of atriale tachycardie) die 30 sec of langer duurde tussen dag 91 en 365. Secondaire eindpunten waren eerste heroptreden van symptomatische atriale tachyaritmie tussen dag 91 en 354, de aritmielast (5 tijd in AF), kwaliteit van leven (bepaald door de ziekte-specifieke Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life [AFEQT]) vragenlijst, gebruik van gezondheidszorg en ernstige bijwerkingen.
Belangrijkste resultaten
- Na 1 jaar hadden 66 van 154 patiënten (42.9%) in de cryoablatie-groep een recidief van atriale tachyaritmie en 101 van 149 (67.8%) in de groep met antiaritmica (HR 0.48; 95%CI: 0.35-0.66, P<0.001).
- Symptomatische atriale tachyaritmie trad op in 17 van 154 patiënten (11.0%) in de ablatie groep vs. 39 van 149 patiënten (26.2%) die antiaritmica ontvingen (HR 0.39, 95%CI: 0.22-0.68).
- Mediane AF last was 0% (IQR: 0 tot 0.098) in patiënten toegewezen naar katheterablatie en 0.13% (IQR: 0 tot 1.6) in diegenen toegewezen om antiaritmica te ontvangen.
- Least-squared mean (±SE) verandering van baseline tot 1 jaar in de AFEQT vragenlijst score was 26.9±1.9 in patiënten die ablatie ondergingen en 22.9±2.0 in patiënten die antiaritmica ontvingen (hogere scorers betekenen hogere kwaliteit van leven).
- Serieuze nadelige events traden op in 5 van 154 patiënten (3.2%) in de ablatiegroep en in 6 en 149 patiënten (4.0%) in de antiaritmica groep.
Conclusie
Initiële strategie van cryoablatie resulteerde in significant minder aritmie in vergelijking met initiële strategie van antiaritmica in patiënten met symptomatisch, paroxysmaal AF. Ook was aritmie-last lager in diegenen die cryoablatie ondergingen in vergelijking met diegenen die antiaritmica ontvingen.
Referenties
1. Andrade JG, Aguilar M, Atzema C, et al. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society comprehensive guidelines for the management of atrial fibrillation. Can J Cardiol 2020 October 22 (Epub ahead of print).
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020 August 29 (Epub ahead of print).
3. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2019; 140(2): e125-e151.
4. Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med 2000; 342: 913-20.
5. Singh SN, Singh BN, Reda DJ, et al. Comparison of sotalol versus amiodarone in maintaining stability of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation (Sotalol- Amiodarone Fibrillation Efficacy Trial [Safe-T]). Am J Cardiol 2003; 92:468-72.
6. Roden DM. Mechanisms and management of proarrhythmia. Am J Cardiol 1998; 82: 49I-57I.
7. Doyle JF, Ho KM. Benefits and risks of long-term amiodarone therapy for persistent atrial fibrillation: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2009; 84: 234-42.
8. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333-40.
9. Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR, et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1713-23.
10. Andrade JG, Macle L, Verma A, et al. Quality of life and health care utilization in the CIRCA-DOSE study. JACC Clin Electrophysiol 2020; 6: 935-44.
11. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; 367: 1587- 95.
12. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA 2014; 311: 692- 700.
13. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634-40.