Voorgestelde volgorde voor het starten met vier medicaties voor HFrEF binnen vier weken

In een commentaarartikel hebben John McMurray en Milton Packer een nieuw algoritme voorgesteld om behandeling met vier geneesmiddelen voor HFrEF binnen vier weken te bereiken. Het voorgestelde algoritme omvat drie stappen en kan worden gestart bij patiënten bij wie klinische euvolemie met diuretica is bereikt.

Voorgesteld nieuw algoritme:

• Stap 1: Gelijktijdig starten met een bètablokker en een SGLT2i.
• Stap 2: Toevoeging van sacubitril/valsartan binnen 1-2 weken na stap 1. Als SBP<100 mmHg, kan het verstandig zijn om eerst de tolerantie met een ARB te evalueren voordat overgeschakeld wordt op een ARNI.
• Stap 3: Toevoeging van een MRA binnen 1-2 weken na stap 2, als de nierfunctie niet ernstig verstoord is en de serumkaliumlevels normaal zijn. Bij patiënten met ernstige hypotensie kunnen MRA's ook worden gestart in stap 2.

Het algoritme kan worden aangepast aan specifieke omstandigheden en is het meest geschikt voor poliklinische patiënten. Voorzichtigheid is geboden bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met gedecompenseerd HF. Met deze aanpak wordt behandeling met bètablokker, SGLT2i, ARNI en MRA binnen vier weken bereikt. Na deze periode kan optitratie naar targetdoses worden nagestreefd.

Het nieuwe algoritme is gebaseerd op vijf principes. Ten eerste is de omvang van het behandelvoordeel van elke afzonderlijke medicijnklasse onafhankelijk van de behandelvoordelen van andere medicijnklassen. Ten tweede zijn de vier medicijnen effectief in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij lage startdoses [2-4]. Ten derde levert de toevoeging van een nieuwe medicijnklasse aan de behandeling meer voordelen op dan het optitreren van bestaande medicijnklassen. Ten vierde kunnen de veiligheid en verdraagbaarheid worden verbeterd door het geven van de medicijnklassen in de juiste volgorde [5]. Ten vijfde worden veel van de voordelen van de medicijnen binnen 30 dagen gezien [2]. Behandeling met alle vier de medicijnklassen moet daarom binnen 4 weken worden bereikt.

De conventionele benadering voor de behandeling van HFrEF begint met ACEi of ARB, gevolgd door een bètablokker, dan een MRA, dan een ARNI en tot slot een SGLT2i. De aanbeveling is dat eerst de target dosis van elk geneesmiddel bereikt dient te worden voordat een volgend geneesmiddel wordt toegevoegd. McMurray en Packer stelden het nieuwe algoritme voor omdat de conventionele benadering voor het bereiken van behandeling met alle vier de medicijnklassen meerdere limitaties heeft. Ten eerste, de volgorde om de medicijnen voor te schrijven is de precieze volgorde waarin deze middelen in klinische studies werden getest in de afgelopen 40 jaar. De aanname dat eerst de meest effectieve behandelingen werden ontwikkeld, is geen sterke reden voor therapeutische aanbevelingen. Ten tweede gaat de conventionele benadering ervan uit dat de geneesmiddelen alleen effectief zijn als de targetdoses zijn bereikt. Risico op morbiditeit en mortaliteit worden echter al verminderd bij lage doses. De effectiviteit in het verminderen van risico op CV sterfte is slechts bescheiden hoger met targetdoses in vergelijking met lagere startdoses [1]. Ten derde, de conventionele benadering gaat ervan uit dat klinische studies de werkzaamheid en veiligheid van elke medicijnklasse testten in aanwezigheid van alle achtergrondtherapieën op targetdoses. De meeste patiënten in deze trials kregen echter sub-targetdoses. Bovendien werd een aanzienlijk deel van de patiënten in de meest recent voltooide studies niet behandeld met een MRA of ARNI.

McMurray en Packer stellen dat als artsen prioriteit geven aan het bereiken van streefdoseringen van een geneesmiddel voordat ze beginnen met de behandeling met een middel uit een andere geneesmiddelenklasse, het enkele maanden duurt voordat de patiënt alle aanbevolen behandelingen krijgt. Deze vertraging is onaanvaardbaar aangezien is aangetoond dat elk van de medicijnklassen de morbiditeit en mortaliteit binnen 30 dagen vermindert [2]. Het voorgestelde nieuwe algoritme vergroot de kans dat vier zeer effectieve therapieën binnen een maand worden gestart. McMurray en Packer verwachten dat dit zal leiden tot verminderde HF sterfte en HF ziekenhuisopnames en de verdraagbaarheid van gelijktijdig of na elkaar toegediende behandelingen zal vergroten.

Referenties

Download de slide Vind dit commentaarartikel online op Circulation