Gemodificeerde CHADS2 beste voorspeller voor beroerte over het hele spectrum van nierfunctie

Validation of risk scores for ischaemic stroke in atrial fibrillation across the spectrum of kidney function

Literatuur - De Jong Y, Fu EL, Van Diepen M et al., - Eur Heart J. 2021 Mar 26;ehab059. doi: 10.1093/eurheartj/ehab059.

Introductie en methoden

CKD is geassocieerd met een verhoogd risico op ischemische beroerte (IS) [1]. De geschatte prevalentie van CKD is 10-15% in de algemene bevolking en neemt toe [2]. De toenemende prevalentie van CKD kan daardoor gedeeltelijk een toename in prevalentie van IS verklaren [3,4]. Voor gepersonaliseerde antistollingstherapie zijn risicoscores voor IS belangrijk om het risico op IS versus het risico op behandelingsgerelateerde bloedingen te schatten. Het is echter niet duidelijk wat de voorspellende prestaties van risicoscores zijn patiënten met CKD. Deze studie valideerde zes risicoscores voor IS bij patiënten met AF over het hele spectrum van nierfunctie.

Deze studie gebruikte data van 36004 individuen met incidente AF uit het Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) project [5]. De onderzochte uitkomsten waren ziekenhuisopname voor IS of IS als belangrijkste doodsoorzaak. De volgende risicoscores werden gevalideerd: AFI [6], CHADS2 [7], gemodificeerde CHADS2 [8], CHA2DS2-VASc [9], ATRIA [10] en GARFIELD-AF [11]. De voorspellende prestatie van deze risicoscores werd geëvalueerd door middel van onderscheidingsvermogen en kalibratievermogen in drie nierfunctiecategorieën: normale nierfunctie (eGFR >60 ml/min/1.73 m²), milde CKD (eGFR 30-60 ml/min/1.73 m²) en gevorderde CKD (eGFR<30 ml/min/1.73 m²). Het onderscheidingsvermogen werd beoordeeld door middel van c-statistiek. De c-statistiek ligt tussen 0.5 en 1.0 en geeft het vermogen van de risicoscore weer om onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder de onderzochte uitkomst. Een c-statistiek <0.7 wordt als slecht tot matig beschouwd, 0.8 goed en >0.9 uitstekend. Het kalibratievermogen weerspiegelt de overeenkomst tussen de voorspelde en werkelijk geobserveerde uitkomsten.

Belangrijkste resultaten

Het hoogste en meest consistente onderscheidingsvermogen bij patiënten met AF in alle nierfunctiecategorieën werd gezien bij de gemodificeerde CHADS2-score (normale nierfunctie: c-statistiek = 0.78, 95%CI 0.77-0.79; milde CKD: 0.73, 95%CI 0.71-0.74; gevorderde CKD: 0.74, 95%CI 0.69-0.79).
De c-statistieken voor de CHADS2-score waren relatief stabiel (normale nierfunctie: 0.78, 95%CI 0.77-0.80; milde CKD: 0.70, 95%CI 0.68-0.72; gevorderde CKD: 0.71, 95%CI 0.66-0.76). C-statistieken voor de AFI-score daalden over de nierfunctiecategorieën (normale nierfunctie: 0.68, 95%CI 0.67-0.69; milde CKD: 0.58, 95%CI 0.57-0.59; gevorderde CKD: 0.55, 95%CI 0.51-0.59). Het onderscheidingsvermogen van de CHA2DS2-VASc was matig bij AF patiënten met een normale nierfunctie en slecht bij AF patiënten met milde en gevorderde CKD (normale nierfunctie: 0.70, 95%CI 0.69-0.71; lichte CKD: 0.60, 95%CI 0.58-0.62; gevorderd CKD: 0.58, 95%CI 0.52-0.64). Het onderscheidingsvermogen van ATRIA en GARFIELD-AF was goed bij AF patiënten met een normale nierfunctie, maar matig bij milde en gevorderde CKD (ATRIA: normale nierfunctie: 0.78, 95%CI 0.76-0.79; milde CKD: 0.68, 95%CI 0.66-0.70; gevorderde CKD: 0.66, 95%CI 0.60-0.72. GARFIELD-AF: normale nierfunctie: 0.76, 95%CI 0.75-0.77; milde CKD: 0.67, 95%CI 0.65-0.69; gevorderde CKD: 0.70, 95%CI 0.64-0.76).
De gemodificeerde CHADS2-score gaf een goede kalibratie in de categorieën normale eGFR en milde CKD, maar overschatte risico's in de categorie gevorderde CKD. De CHADS2-score, CHA2DS2-VASc-score en ATRIA-score onderschatten het risico op IS in alle drie de nierfunctiecategorieën, terwijl de AFI-score in alle categorieën een te hoge voorspelling liet zien. GARFIELD-AF onderschatte het risico op IS in de normale eGFR-categorie, maar overschatte het risico in de milde en gevorderde CKD-categorieën.
Het effect van de voorspellingstermijn op de prestaties van risicoscores werd ook beoordeeld en toonde aan dat c-statistieken relatief stabiel waren in de tijd. Voor optimale kalibratie was het optimale voorspellingstijdvenster korter dan het tijdvenster in de ontwikkelingsstudies voor CHADS2 (optimaal na 6 maanden, ontwikkeld voor 12 maanden), CHA2DS2-VASc (optimaal na 1 maand, ontwikkeld voor 12 maanden), ATRIA (optimaal na 17 maanden, gevalideerd voor 29 maanden) en GARFIELD-AF (optimaal na 9 maanden, ontwikkeld voor 12 maanden), en langer voor AFI (optimaal na 49 maanden, gevalideerd voor 28 maanden). De gemodificeerde CHADS2-score werd ontwikkeld voor 60 maanden, maar bereikte binnen 72 maanden geen optimale voorspellingstermijn.

Conclusie

De meeste risicoscores lieten matig tot goed onderscheidingsvermogen zien bij AF patiënten met normale eGFR, maar het onderscheidingsvermogen nam af bij patiënten met milde of gevorderde CKD. Kalibratie was grotendeels onafhankelijk van eGFR. De gemodificeerde CHADS2-score liet goede prestaties zien voor onderscheidingsvermogen en kalibratie in alle drie de nierfunctiecategorieën. De auteurs van het artikel suggereren daarom dat in de klinische praktijk de voorkeur uitgaat naar de gemodificeerde CHADS2-score.

Referenties

Toon referenties

1. Kumar S, Lim E, Covic A, Verhamme P, Gale CP, Camm AJ, Goldsmith D. Anticoagulation in concomitant chronic kidney disease and atrial fibrillation: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2019;74:2204–2215.

2. Turakhia MP, Blankestijn PJ, Carrero J-J, Clase CM, Deo R, Herzog CA, Kasner SE, Passman RS, Pecoits-Filho R, Reinecke H, Shroff GR, Zareba W, Cheung M, Wheeler DC, Winkelmayer WC, Wanner C, Amann K, Banerjee D, Bansal N, Boriani G, Bunch J, Chan CT, Charytan DM, Conen D, Friedman AN, Genovesi S, Holden RM, House AA, Jadoul M, Jardine AG, Johnson DW, Jun M, Labriola L, Mark PB, McCullough PA, Nolin TD, Potpara TS, Pun PH, Ribeiro ALP, Rossignol P, Shen JI, Sood MM, Tsukamoto Y, Wang AY-M, Weir MR, Wetmore JB, Wranicz JK, Yamasaki H, Conference Participants. Chronic kidney disease and arrhythmias: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) controversies conference. Eur Heart J 2018;39:2314–2325.

3. Cherng Y-G, Lin C-S, Shih C-C, Hsu Y-H, Yeh C-C, Hu C-J, Chen T-L, Liao C-C. Risk and outcomes in patients with chronic kidney disease or end-stage renal disease: two nationwide studies. PLoS One 2018;13:e0191155.

4. Masson P, Webster AC, Hong M, Turner R, Lindley RI, Craig JC. Chronic kidney disease and the risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2015;30:1162–1169.

5. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR, Norin O, Evans M, Barany P, Wettermark B, Elinder CG, Carrero JJ. The Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) project: protocol overview and regional representativeness. Clin Kidney J 2016;9:119–127.

6. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449–1457.

7. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870.

8. Rietbrock S, Heeley E, Plumb J, van Staa T. Chronic atrial fibrillation: incidence, prevalence, and prediction of stroke using the Congestive heart failure, Hypertension, Age >75, Diabetes mellitus, and prior Stroke or transient ischemic attack (CHADS2) risk stratification scheme. Am Heart J 2008;156:57–64.

9. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263–272.

10. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, Fang MC, Pomernacki NK, Udaltsova N, Reynolds K, Go AS. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. J Am Heart Assoc 2013;2:e000250.

11. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, Bassand JP, Camm AJ, Fitzmaurice DA, Goldhaber SZ, Goto S, Haas S, Hacke W, Kayani G, Oto A, Mantovani LG, Misselwitz F, Piccini JP, Turpie AGG, Verheugt FWA, Kakkar AK. Improved risk stratification of patients with atrial fibrillation: an integrated GARFIELD-AF tool for the prediction of mortality, stroke and bleed in patients with and without anticoagulation. BMJ Open 2017;7:e017157.

Vind dit artikel online op Eur Heart J.