Individuele NOACs hebben verschillende risicoprofielen voor majeure GI bloedingen
Deze netwerkmeta-analyse evalueerde het risico op majeure GI bloedingen bij behandeling met NOACs of conventionele behandeling en toonde aan dat het risico op majeure GI bloedingen was verlaagd met apixaban en verhoogd met rivaroxaban in vergelijking met warfarine.
The risk of gastrointestinal hemorrhage with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: A network meta-analysisLiteratuur - Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH - Medicine. 2021;100:e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216.
Introductie en methoden
NOACs worden veel gebruikt in de kliniek voor de preventie van een beroerte bij AF en voor de behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) [1]. Deze omvatten apixaban, dabigatran, edoxaban, en rivaroxaban. Verschillende RCTs hebben echter een verhoogd GI bloedingsrisico aangetoond in patiënten die behandeld werden met een NOAC in vergelijking met diegenen die behandeld werden met warfarine [2-7]. Traditionele pair-wise meta-analyses kunnen de veiligheid van medicijnparen onderzoeken, maar kunnen de veiligheid van individuele NOACs in studies met meerdere anticoagulantia niet vaststellen. Een netwerkmeta-analyse daarentegen is een bruikbare methode om het GI bloedingsrisico van meerdere medicijnen te vergelijken.
Deze studie evalueerde het risico op majeure GI bloedingen geassocieerd met individuele NOACs. Dit werd gedaan met behulp van een netwerkmeta-analyse van RCTs en observationele studies om indirecte en directe vergelijkingen te maken tussen 6 antistollingsbehandelingen.
In totaal werden 29 dubbelblinde RCTs (n=121,246) en 4 observationele studies (n=265,948) met propensity matching of nested case-controles geïncludeerd. Alle studies hadden het risico op majeure GI bloedingen door NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, en edoxaban) en/of conventionele antistollingstherapie (warfarine en enoxaparine) onderzocht. Patiënten in de geïncludeerde studies kregen antistollingstherapie voor goedgekeurde indicaties zoals voor de preventie en behandeling van VTE, voor de preventie van een beroerte of systemische embolie in AF, of als postoperatieve profylaxe. De primaire uitkomst was incidentie van majeure GI bloedingen. De subgroepanalyse werd uitgevoerd op basis van indicatie. Bloedingen in patiënten met AF (n=352,058) werden onderzocht met een netwerkmeta-analyse. Bloeding events in VTE of pulmonaire embolie (PE) [n=26,739], en postoperatieve profylaxe werden geanalyseerd met een indirecte vergelijking, omdat met deze dataset geen gesloten netwerk kon worden gevormd.
Belangrijkste resultaten
- Patiënten die behandeld werden met apixaban hadden een verminderd risico op majeure GI bloedingen in vergelijking met patiënten die warfarine kregen(RR 0.54, 95% CI: 0.25-0.76, P<0.001).
- Patiënten die rivaroxaban kregen hadden een verhoogd risico op majeure GI bloedingen in vergelijking met diegenen die behandeld waren met warfarine (RR 1.40, 95% CI: 1.06-1.85, P=0.017).
- Er was geen significant verschil in majeure GI bloedingen in diegenen met dabigatran (RR 1.25, 95% CI 0.98-1.60), edoxaban (RR 1.07, 95% CI: 0.69-1.65)en enoxaparine (RR 1.24, 95% CI:0.63-2.43) in vergelijking met warfarine.
- Subgroepanalyses op basis van indicaties toonden aan dat behandeling met apixaban het risico op majeure GI bloedingen verlaagde in vergelijking met behandeling met warfarine in patiënten met AF (RR 0.50, 95% CI: 0.34-0.74 , P=0.001). Het aantal GI bloedingen met dabigatran, edoxaban, of rivaroxaban was vergelijkbaar ten opzichte van een warfarinebehandeling in patiënten met AF.
- Dabigatran en rivaroxaban waren beiden geassocieerd met een verhoogd risico op majeure GI bloedingen in patiënten met AF in vergelijking met apixaban (dabigatran RR 2.36, 95% CI: 1.55-3.60, P=0.037; rivaroxaban RR 1.75, 95% CI: 1.10-6.41, P=0.014). Er was geen significante toename in majeure GI bloedingen met edoxaban in vergelijking met een behandeling met apixaban (RR 1.79, 95% CI: 0.87-3.69).
- Een indirecte vergelijking van patiënten met VTE of PE liet geen verhoogd risico op majeure GI bloedingen zien met dabigatran, rivaroxaban, apixaban, en edoxaban, en enoxaparine in vergelijking met warfarine. Er werd geen significant verschil in majeure GI bloedingen bij patiënten met postoperatieve profylaxe voor VTE waargenomen tussen individuele NOACs en enoxaparine.
Conclusie
Deze netwerkmeta-analyse van patiënten die NOACs of conventionele therapieën kregen voorgeschreven toonde aan dat apixaban het risico op majeure GI bloedingen verlaagde in vergelijking met warfarine. Rivaroxaban verhoogde daarentegen het risico op majeure GI bloedingen ten opzichte van warfarine. Er werd geen associatie met een toename van GI bloedingen gevonden met dabigatran, edoxaban, of enoxaparine in vergelijking met warfarine.
In de subgroepanalyse van patiënten met AF liet apixaban een significante verlaging in het risico op majeure GI bloedingen zien ten opzichte van warfarine. Het aantal majeure GI bloedingen in patiënten met AF die behandeld werden met dabigatran, edoxaban, of rivaroxaban was vergelijkbaar ten opzichte van een warfarinebehandeling.
De auteurs stellen verder dat hoog-kwaliteits head-to-head vergelijkingsstudies nodig zijn om de klinische relevantie vast te stellen en een praktijkrichtlijn op te stellen om een op maat gemaakte therapie te bewerkstelligen.
Referenties
1. Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New antithrombotic drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e120S–51S.
2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139–51.
3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–91.
4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383:955–62.
5. Hylek EM, Held C, Alexander JH, et al. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving apixaban or warfarin: The ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation): Predictors, Characteristics, and Clinical Outcomes. J Am Coll Cardiol 2014;63:2141–7.
6. Majeed A, Hwang H-G, Connolly S. Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin. Circulation 2013;128:2325–32.
7. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, et al. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013;145:105–12. e115.